Пояснення щодо алгоритму діагностики ІХС та вибір методів обстеження
Принципи вибору оптимальних методів обстеження для діагностики обструктивної ішемічної хвороби серця
Пояснення щодо алгоритму діагностики ІХС та вибір методів обстеження
Авторка матеріалу
Даний матеріал є доповненням до статті про діагностику хронічної ішемічної хвороби серця (ХІХС). Більше інформації, алгоритмів і схем можна знайти тут.
Визначення поняття обструктивної ІХС
Термін «обструктивна ішемічна хвороба серця» (обструктивна ІХС) означає стеноз коронарної артерії ≥50%.
Обстеження після оцінювання передтестової ймовірності
Після оцінювання передтестової ймовірності обструктивної ІХС на основі моделі RF-CL подальше обстеження пацієнта залежить від:
Клінічної картини
Загального стану
Якості життя
Наявності супутніх захворювань
Місцевої доступності та досвіду у використанні тих чи інших методів обстеження
Очікувань і побажань пацієнта
У пацієнтів із важкими супутніми захворюваннями, вираженою слабкістю чи дуже низьким рівнем якості життя, що зумовлює обмежену очікувану тривалість життя, в яких реваскуляризацію вважають марною, діагноз ХІХС можна встановити клінічно і лікувати лише за допомогою медикаментозної терапії та зміни способу життя.
Якщо діагноз ІХС у таких пацієнтів не встановлено, доцільно зробити це за допомогою неінвазивної функціональної візуалізації ішемії міокарда перед початком лікування.
Необхідно завжди індивідуально коригувати клінічну ймовірність за проявами ІХС, включно з даними ЕКГ та ехокардіографії
Пацієнти з низькою або дуже низькою ймовірністю ІХС (≤15%)
Подальше обстеження може бути відкладено в пацієнтів:
- Із дуже низькою (≤5%) імовірністю обструктивної ІХС
- Перекласифікованих із низької на дуже низьку (<5%) імовірність обструктивної ІХС
У пацієнтів із низькою (5–15%) вірогідністю обструктивної ІХС шкалу коронарного кальцію можна розглядати для переоцінювання ймовірності обструктивної ІХС (модель CACS-CL).
Якщо ж бали за шкалою коронарного кальцію високі й є клінічні дані, які вказують на те, що модель RF-CL може недооцінювати ймовірність обструктивної ІХС, необхідно вибрати подальше дообстеження на основі скоригованої клінічної ймовірності та вираженості коронарного кальцію.
Слід зазначити, що пацієнти з дуже низькою та низькою (≤15%) вірогідністю обструктивної ІХС становлять приблизно 85% осіб із підозрілими на ХІХС симптомами de novo. Більшість із них можна лікувати консервативно і не дообстежувати, оскільки вони не мають стенозу чи необструктивної ІХС і мають дуже низьку частоту подій при тривалому спостереженні
Пацієнти з помірною або високою ймовірністю ІХС (15%–85%)
Особи з помірною або високою (15–85%) імовірністю обструктивної ІХС мають бути скеровані на неінвазивну анатомічну або функціональну візуалізацію для встановлення діагнозу та оцінювання ризику майбутніх серцевих подій.
У групі з низькою або помірною (15–50%) вірогідністю перевагу віддають використанню коронарної ангіографії за допомогою комп’ютерної томографії (КТ КАГ) як обстеженню першої лінії.
Ураховуючи низьку поширеність ІХС у цій групі пацієнтів та її високу негативну прогностичну цінність, КТ КАГ — найефективніший діагностичний метод виключення обструктивної ІХС.
Окрім своєї переваги у виключенні ІХС, за допомогою КТ КАГ можна напряму візуалізувати необструктивну ІХС (тобто незначущі атеросклеротичні бляшки), що може вплинути на посилення профілактичних заходів (наприклад, чіткіше розуміння цільових ЛПНЩ і, відповідно, інтенсивності гіполіпідемічної терапії).
Пацієнти з дуже високою ймовірністю ІХС (≥85%)
У пацієнтів із дуже високою (≥85%) клінічною ймовірністю обструктивної ІХС, із симптомами, які не реагують на медикаментозну терапію, або стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та первинною клінічною оцінкою (включно з ЕхоКГ та в деяких пацієнтів — ЕКГ із фізичним навантаженням), що вказує на високий ризик події, доцільним є безпосереднє виконання інвазивної КАГ (без попереднього дообстеження).
За таких обставин показання до реваскуляризації стенозу зі зменшенням діаметра <90% мають ґрунтуватися на оцінці коронарного тиску.
Функціональні візуалізаційні методи обстеження потрібно вибирати як тести першої лінії, якщо потрібна інформація щодо ішемії міокарда, життєздатності або мікросудинного ураження. Тести для виявлення ішемії ефективніші за КТ КАГ, тому їх слід вибирати, якщо є помірно висока (15–85%) імовірність обструктивної ІХС.
До того ж функціональні візуалізаційні обстеження мають перевагу перед КТ КАГ у певних групах (старші пацієнти з більш вираженою кальцифікацією коронарних артерій, ФП та іншими ситуаціями з нерегулярним або прискореним серцевим ритмом, нирковою недостатністю або алергією на йодний контраст), не мають іонізуючого випромінювання (важливо для молодих людей та тих, у кого підозрюють ANOCA/INOCA).
Обґрунтування вибору методу обстеження
Сучасне обґрунтування вибору обстеження першої лінії має полягати в оцінюванні анатомічної тяжкості та функціональних наслідків ІХС, незалежно від того, обструктивна вона чи ні.
У зв’язку з цим слід частіше розглядати використання ПЕТ-КТ і підвищити доступність цього методу, оскільки він поєднує оцінювання рівня кальцію з точним, незалежним від оператора виявленням ішемії міокарда та коронарної мікросудинної дисфункції при низькій дозі опромінення.
Особи з групи помірної ймовірності, за винятком літніх чоловіків з усіма трьома симптомами ІХС, матимуть імовірність обструктивної ІХС приблизно 20%.
У цих випадках як анатомічне, так і функціональне обстеження матиме проміжну позитивну прогностичну цінність із вірогідно великою кількістю хибнопозитивних результатів, враховуючи, що КТ КАГ легко переоцінює тяжкість стенозу. У багатьох осіб для встановлення точного діагнозу обструктивної ІХС буде необхідно проводити послідовне обстеження (тобто функціональне обстеження після КТ КАГ або навпаки).
Послідовне або комбіноване анатомічне та функціональне обстеження доцільне також для неінвазивної діагностики ANOCA/INOCA. До того ж поєднання, наприклад, КТ КАГ і ПЕТ може покращити прогностичну оцінку пацієнтів із ХІХС.
Після підтвердження діагнозу за допомогою обстеження першої лінії всі пацієнти мають отримати рекомендації зі зміни способу життя та факторів ризику, а також модифікувальну та антиангінальну терапію.
Докази з клінічних досліджень
ISCHEMIA: рання реваскуляризація не покращує виживаності в більшості пацієнтів
Дослідження ISCHEMIA (початкова інвазивна проти консервативної стратегії при стабільній ІХС) показало, що стратегія ранньої реваскуляризації не принесла покращеної короткострокової виживаності в пацієнтів без захворювання головного стовбуру ЛКА або зниженої ФВ ЛШ і з помірно-важкою ішемією при неінвазивному обстеженні, із припущенням, що більшість таких пацієнтів слід спочатку лікувати консервативно оптимізованою медикаментозною терапією згідно з рекомендаціями.
Пацієнти можуть бути скеровані на інвазивну КВГ, якщо на КТ КАГ виявлено стеноз загального стовбуру ЛКА ≥50%, три- або двосудинне ураження, включно з проксимальною ЛКА зі стенозом ≥70%, або якщо за даними функціонального обстеження є помірна або важка ішемія, що охоплює обширну територію перфузії.
У пацієнтів з обструктивною ІХС і рефрактерними симптомами попри оптимальну медичну терапію згідно з рекомендаціями можна розглянути скерування на інвазивну КВГ для полегшення симптомів шляхом реваскуляризації
Оптимізації медикаментозної терапії через комбінування двох або більше антиангінальних засобів можна безпечно досягти протягом 6 тижнів майже в усіх пацієнтів, і слід почекати зі скеруванням на інвазивну КВГ
ORBITA: ЧКВ не знижує частоти стенокардії порівняно з медикаментозною терапією
У дослідженні ORBITA ЧКВ не забезпечило короткострокових переваг над медикаментозною терапією відповідно до рекомендацій щодо зниження частоти стенокардії або фізичних обмежень
CLARIFY: симптоми стенокардії часто зникають без реваскуляризації
У реєстрі CLARIFY симптоми стенокардії зникли у багатьох пацієнтів із ХІХС із часом, не потребуючи реваскуляризації чи зміни антиангінальної терапії.
Комбінована анатомічна та функціональна візуалізація перед інвазивною КВГ полегшує її планування, орієнтуючи інвазивного кардіолога на проведення під час одного втручання гемодинамічного оцінювання коронарних стенозів та ICFT для виявлення мікросудинних захворювань або вазоспазму в осіб із підозрою на ANOCA/INOCA.
Буквами А,В,С на центральній вихідній лінії позначено пацієнтів із прикладів, стрілками — їхні пред- і посттестові вірогідності залежно від позитивного або негативного результату щодо ІХС за допомогою КТ КАГ і добутамін-стрес- ЕхоКГ (ДСЕ)
Клінічні приклади
А) 70-річна жінка з чотирма факторами ризику ІХС та задишкою під час фізичного навантаження має предтестову вірогідність 16%. Нормальна КТ КАГ майже повністю виключає обструктивну ІХС з дуже низькою ймовірністю негативного результату після тесту (2%).
В) 55-річний чоловік із двома факторами ризику ІХС та всіма трьома ознаками стенокардії має предтестову вірогідність 27%. Неномальний результат КТ КАГ підвищує посттестову вірогідність до 40%, але цього недостатньо для встановлення обструктивної ІХС. Послідовне обстеження за допомогою ДСЕ, виконане після КТ КАГ, підвищує посттестову вірогідність до 82%. Нормальна КТ КАГ ефективно виключає обструктивну ІХС.
С) 69-річний чоловік із чотирма факторами ризику ІХС та всіма трьома характеристиками симптомами стенокардії має скориговану передтестову ймовірність 60% (коригування на основі відхилень ЕКГ спокою та симптомів під час фізичного навантаження). Позитивна ДСЕ сама по собі має високу посттестову ймовірність (± 90%). Негативна ДСЕ асоційована з 32% посттестовою ймовірністю. Послідовне обстеження за допомогою КТ КАГ може виключити обструктивну ІХС (імовірність <5% після тесту).
ANOCA (Angina with No Obstructive Coronary Arteries) — стенокардія без значущих обструкцій коронарних артерій
CACS-CL (Coronary Artery Calcium Score + Clinical Likelihood) — шкала кальцію + клінічна ймовірність
ICFT (Invasive Coronary Functional Testing) — інвазивне коронарне функціональне обстеження
INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries) — ішемія без значущих обструкцій коронарних артерій
RF-CL (Risk Factor–weighted Clinical Likelihood) — клінічна ймовірність, зважена за факторами ризику
ДСЕ (добутамін-стрес-ЕхоКГ) — ехокардіографія з добутаміном під навантаженням
ЕКГ — електрокардіографія
ЕхоКГ — ехокардіографія
ІХС — ішемічна хвороба серця
КАГ — коронарна ангіографія
КВГ — коронаровентрикулографія
КТ КАГ — комп'ютерна томографічна коронарографія
ЛКА — ліва коронарна артерія
ЛПНЩ — ліпопротеїни низької щільності
ПЕТ-КТ — позитронно-емісійна томографія з комп’ютерною томографією
ФП — фібриляція передсердь
ФВ ЛШ — фракція викиду лівого шлуночка
ФП — фібриляція передсердь
ХІХС — хронічна ішемічна хвороба серця
ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання
