Ірина Валеріївна Каланіна
Авторка медичних матеріалів
Лікар-невролог вищої категорії
Кількість пацієнтів із ампутаціями кінцівок на 2024 рік становила майже 100 000 пацієнтів. Складно, що велика кількість пацієнтів втрачають верхні кінцівки, а це нетипова ампутація. Таких пацієнтів у нас приблизно 45%.
Близько 80% пацієнтів з ампутаціями мають фантомний біль – больові відчуття у відсутній кінцівці.
Біль може варіюватися від незначного (1 бал за Візуальною аналоговою шкалою) до нестерпного (10 балів за ВАШ), що значно погіршує якість життя пацієнтів із ампутаціями, ускладнює реабілітацію та дає стійкий відбиток на психо-емоційний стан пацієнтів.
Важливо диференціювати фантомний біль із залишковим болем у кінцівці (куксовий біль), що може свідчити про розвиток післяопераційних ускладнень, таких як інфікування рани, розходження швів, ішемію кукси, утворення гематоми, недостатній об’єм м’язової тканини над кінцем оперованої кістки, неправильно підібраний тимчасовий протез. Також важливо зазначити, що фантомний біль та біль у куксі можуть поєднуватися.
Фантомний біль може виникнути уже через декілька днів після ампутації і тривати роками, поступово зменшуючи інтенсивність, але найчастіше він зменшується за частотою та тривалістю протягом перших 6 місяців після операції (Ehde DM, Czerniecki JM, Smith DG, Campbell KM, Edwards WT, Jensen MP, Robinson LR. Chronic phantom sensations, phantom pain, residual limb pain, and other regional pain after lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:1039–44).
Цей біль не постійний, частіше описується як стріляючий, пекучий, колючий або пульсуючий. Провокуючими факторами нападів є стреси, дотик до кукси, акт сечовипускання та дефекації, паління, зміна погоди.
Причини виникнення фантомних болей до кінця не вивчені, але існують наступні теорії:
Периферійна – за рахунок значної травматизації нервів під час ампутації та розростання численних невриномю
Центральна – за рахунок кортикальної реорганізації.
Спінальна – за рахунок центральної сенсибілізації: нерви стають гіперчутливими до механічної та нейрохімічної стимуляції, а низхідні гальмівні волокна втрачають свої цільові ділянки.
Через складність механізмів виникнення лікування фантомного болю є справжнім викликом, переважно застосовуються комбіновані підходи.
Фармакотерапія:
НПЗП є найпоширенішим методом лікування помірного фантомного болю, перевагу слід надавати препаратам з селективною дією, які мають мінімальний вплив на шлунково-кишковий тракт.
У деяких випадках використовуються опіоїди, але з обережністю через ризик серйозних побічних ефектів та залежності.
Серед антидепресантів ефективними для лікування фантомного болю виявилися амітриптилін, нортриптилін, дезипрамін та дулоксетин (ефективне дозування для зняття больових відчуттів 60-90 мг/добу). Титрування дулоксетину починаємо з 30 мг/добу, поступово збільшуючи дозу до 60-90 мг/добу.
Одним із механізмів виникнення фантомного болю є збільшення активності N-метил-D-аспартату, тому ефективними для лікування є антагоністи рецепторів N-метил-D-аспартату. До цієї групи препаратів належать кетамін, декстрометорфан (Ben Abraham R, Marouani N, Weinbroum AA. Dextromethorphan mitigates phantom pain in cancer amputees. Ann Surg Oncol 2003; 10:268–74.).
Застосування протисудомних препаратів (габапентин, прегабалін) також дає позитивні результати, препарати потребують титрування. Ефективне дозування прегабаліну для зняття фантомного болю від 300 мг/добу, габапентину до 2400 мг/добу (Bone M, Critchley P, Buggy DJ. Gabapentin in postamputation phantom limb pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Reg Anesth Pain Med 2002; 27:481–6.).
Місцеві анестетики (бупівакаїн) у вигляді контрлатеральної міофасціальної ін’єкції дали значне полегшення інтенсивності болю у рандомізованому дослідженні.
Периневральна ін’єкція ботулотоксину типу В, яку використовували для лікування надмірного потовиділення, що перешкоджало використанню протеза у пацієнтів після ампутації, виявилася також ефективною для зменшення фантомного болю (Jin L, Kollewe K, Krampfl K, Dengler R, Mohammadi B. Treatment of phantom limb pain with botulinum toxin type A. Pain Med 2009;10:300–3.).
Кальцитонін має пряму центральну дію, пригнічуючи активацію нейронів у відповідь на периферичну стимуляцію, тому ведуться дослідження щодо його ефективності для лікування фантомного болю (Jaeger H, Maier C. Calcitonin in phantom limb pain: a double-blind study. PAIN 1992; 48:21–7.).
Черезшкірна електрична стимуляція нервів сприяє полегшенню болю.
Дзеркальна терапія полягає у виконанні вправ, під час яких за допомогою дзеркального ящика створюється ефект наявності ампутованої кінцівки шляхом споглядання неушкодженої кінцівки у дзеркалі. Це дозволяє впливати на коркову реорганізацію внаслідок схильності мозку надавати перевагу зоровій інформації.
Стимуляція спинного мозку або периферичних нервів за допомогою імплантованого пристрою також може бути ефективною.
Віртуальна та доповнена реальність надає нові можливості для використання технологій за механізмом дзеркальної терапії.
Психотерапія, когнітивно-поведінкова терапія.
