Серед наших пацієнтів часто трапляються ті, хто потребує лікування післягострих станів після перебування у більших клініках. Також ми приймаємо соціальні випадки, коли немає можливості виписати пацієнта додому. До нас надходять люди з невизначеною симптоматикою, які потребують спостереження та дообстеження.

Лікарі відділення працюють у команді з іншими спеціалістами — кардіологами, гастроентерологами, онкологами, пульмонологами. Досить часто ми повинні бути універсалами, адже не завжди є можливість швидко залучити вузькопрофільного лікаря.

Через обмежений склад персоналу медсестри виконують не лише звичні для них функції, але й беруть участь у зборі анамнезу, контролі за лікувальним процесом, а також у проведенні гігієнічних процедур у співпраці з молодшим медичним персоналом. Саме молодший персонал проводить із пацієнтами найбільше часу: допомагає при пересуванні, годуванні, здійснює гігієнічні процедури й підтримує порядок у відділенні.

Як відбувається прийом пацієнтів у відділенні

Прийом пацієнтів може відбуватися кількома шляхами.

Принцип прийому пацієнтів

Основний принцип прийому у відділенні дуже простий: усе визначається станом пацієнта. Якщо він тяжкий і доставлений каретою швидкої допомоги, йому надається першочергова допомога. Подальші дії залежать від причини гострого погіршення. Наприклад, у разі інфаркту чи гострого порушення мозкового кровообігу ми контактуємо з лікарнями вищого рівня, де можуть надати спеціалізовану допомогу. У таких випадках час відіграє ключову роль: лікар приймальної амбуланції відкладає всіх інших пацієнтів і займається найтяжчим.

Досить часто саме медсестра вирішує, кому буде надана допомога першочергово. Якщо, наприклад, пацієнт заходить, тримаючись за грудну клітку, і повідомляє, що вже близько пів години відчуває болі за грудиною, досвідчена медсестра одразу знімає ЕКГ і передає його лікарю. Далі лікар обстежує пацієнта й визначає подальшу тактику лікування.

Основні діагнози та стани, які лікують у терапевтичному відділенні

Основний контингент наших пацієнтів — це люди старшого віку з поліморбідними захворюваннями. Найчастіше ми маємо справу з такими станами, як пневмонії, інфекції сечовидільної системи, знижена гідратація у пацієнтів із деменцією, загострення ХОЗЛ або астми, гостра серцева недостатність чи погіршення перебігу хронічної серцевої недостатності. Доволі поширені також аритмії, для лікування яких ми застосовуємо медикаментозну терапію або проводимо електричну кардіоверсію. Окрему групу складають пацієнти з гострою чи хронічною нирковою недостатністю.

Дуже часто ми стикаємося з так званими соціальними госпіталізаціями. Це ті випадки, коли сім’я пацієнта з різних причин не може забезпечити йому належний догляд удома. У такій ситуації важливу роль відіграє наша соціальна працівниця, яка допомагає підібрати місце у відповідних закладах, наприклад у будинках для людей похилого віку.

Крім того, ми приймаємо пацієнтів, переведених із вищих спеціалізованих центрів. Це дозволяє розвантажити великі клініки та забезпечити нашим хворим подальше лікування й догляд у більш спокійному середовищі.

Як відбувається скерування пацієнтів до спеціалізованих відділень

Скерування пацієнтів до спеціалізованих відділень у Чехії відбувається за попередньою домовленістю. Ми, лікарі, особисто телефонуємо до колег у профільні відділення, пояснюємо причину переведення та обґрунтовуємо необхідність саме цього закладу.

Звичайно, не завжди вдається одразу домовитися, адже часто відділення відмовляють через відсутність вільних місць. У таких випадках доводиться звертатися до інших лікарень. Проте в більшості ситуацій нам вдається знайти рішення.

Є два типи сценаріїв:

Іноді виникає необхідність скеровувати пацієнта ургентно, без попередньої домовленості. Такі випадки поодинокі й вважаються не зовсім коректними з погляду колегіальності, проте іноді це єдиний можливий вихід.

Процедура переведення виглядає стандартно. Спершу ми встановлюємо контакт із лікарем приймаючого відділення телефоном. Далі відбувається узгодження переводу й оформлення перевідної документації. Останній етап — транспортування пацієнта. Це може бути карета швидкої допомоги або спеціалізований транспорт, якщо стан хворого потребує особливих умов.

У нашій практиці існують стандартизовані алгоритми направлення пацієнтів, особливо для типових клінічних ситуацій, гострих станів та хронічних захворювань. Вони створені для того, щоб:

• забезпечити єдині правила маршрутизації пацієнтів у медичній системі
• зменшити навантаження на екстрену допомогу
• оптимізувати час доступу до спеціалізованої допомоги
• зменшити кількість необґрунтованих направлень

Наприклад, якщо приходить пацієнт із гострим коронарним синдромом, і на ЕКГ виявлено STEMI, я як молодший лікар повідомляю старшого колегу про підозру на інфаркт. Старший лікар одразу приходить до приймальної амбуланції, а я тим часом телефоную до кардіологічної клініки, де проводять коронарографію зі стентуванням, і домовляюся про госпіталізацію пацієнта.

Лікар із кардіологічної клініки рекомендує, які препарати необхідно терміново ввести. Після цього ми викликаємо швидку допомогу та організовуємо перевезення пацієнта каретою з лікарем і під моніторингом.

При скеруванні пацієнта на амбулаторне обстеження ми заповнюємо стандартне направлення типу «K» або «Z», де пояснюємо причину направлення, описуємо підозру та зазначаємо, що саме хочемо підтвердити або виключити.

У нашій щоденній роботі найбільше співпраці відбувається з хірургічним відділенням, а далі — з відділенням následné péče. Це відділення займається долікуванням хронічних ран, післяопераційних ускладнень, лікуванням пролежнів, а також реабілітацією пацієнтів після тяжких захворювань та хірургічних втручань.

Крім того, ми тісно співпрацюємо з такими відділеннями та лікарнями:

• кардіологічним відділенням (Kardiologie na Bulovce)
• неврологічним відділенням (Krajská zdravotní nemocnice Litoměřice)
• урологічним відділенням (Masarykova nemocnice Ústí nad Labem)
• судинною хірургією (Nemocnice na Homolce)
• IKEM (Institut klinické a experimentální medicíny) — сюди ми скеровуємо або консультуємо трансплантованих пацієнтів 

Дуже важливим є постійний зв’язок із клініками. Наприклад, ми завжди телефонуємо до IKEM, повідомляємо, що їхній пацієнт перебуває у нас, уточнюємо попередній діагноз та наш план ведення. Досить часто таких пацієнтів переводять безпосередньо до їхньої клініки або ж координують лікування дистанційно.

Ієрархія персоналу у відділенні

У нашому відділенні чітко вибудувана ієрархія серед лікарів, медсестер та молодшого персоналу. Це дозволяє організувати роботу максимально ефективно та забезпечити якісну допомогу кожному пацієнту.

1. Ієрархія лікарів (lékaři)

2. Ієрархія середнього медперсоналу (медсестри – všeobecné sestry)

3. Молодший та допоміжний персонал

4. Взаємодія між рівнями

Усі рівні персоналу тісно співпрацюють. Primář приймає стратегічні рішення та контролює роботу лікарів. Старша медсестра є ключовою фігурою в управлінні середнім персоналом. Лікарі й медсестри працюють у бригадному форматі (týmová péče), де велика довіра до компетенцій кожного поєднується з чіткою ієрархією.

Прийняття ключових клінічних рішень

Можу сказати, що мені пощастило працювати у дружному й професійному колективі, де рішення у кожному клінічному випадку приймаються спільно. Ми активно проводимо розбір кожного пацієнта, що дозволяє уникати помилок і підвищує якість лікування.

Молодший лікар має право призначати лікування, проте завідувач відділення або інший атестований лікар завжди контролює та коригує ці призначення. Кінцеве рішення залишається за завідувачем відділення, а під час чергувань — за ведучим (атестованим) лікарем служби.

 Ліжковий фонд у нашому відділенні формується шляхом угод зі страховими фондами, які забезпечують оплату базових медичних послуг. Інфраструктура лікарні при цьому підтримується через державні кошти та структурні інвестиції.

Визначення кількості ліжок — це завжди результат співпраці між кількома сторонами: страховими фондами, адміністрацією лікарень, регіональною владою та центральними структурними органами.

Управління ліжками є частково гнучким. Найбільше це проявляється в кризових ситуаціях або в рамках регіональних стратегій. Водночас будь-які зміни потребують узгодження з багатьма суб’єктами — державою, страховиками та регіонами.

 Тривалість перебування пацієнтів у терапевтичному відділенні досить різна: від 2–3 днів до 7 днів, а найчастіше — 5–7 днів.

1. Фактори, що впливають на тривалість перебування

2. Орієнтовна тривалість за типом патології

Стратифікація пацієнтів за тяжкістю стану

У нашій лікарні існує чітка та системна стратифікація пацієнтів за тяжкістю стану. Вона починається вже з моменту звернення хворого до приймального відділення.

Як організовано комунікацію між первинною ланкою та стаціонаром?

У Чехії ця система налагоджена досить ефективно й базується на моделі сімейної медицини. Практичний лікар (praktický lékař) виконує роль координатора пацієнта в системі охорони здоров’я.

Як у Чехії врегульоване питання прийому пацієнтів з мультикоморбідністю

В Чехії організація догляду за пацієнтами з мультикоморбідними станами побудована на чіткій системі координації та міждисциплінарної взаємодії, що охоплює первинну ланку, стаціонар та амбулаторне спостереження.

У стаціонарі пацієнти з мультикоморбідністю госпіталізуються або у тематичні відділення відповідно до провідного діагнозу, або у геріатричні чи інтерні відділення, де є досвід комплексного ведення таких хворих. Лікарні формують мультидисциплінарні команди, які включають терапевта або геріатра, кардіолога, нефролога, ендокринолога та інших вузьких спеціалістів, клінічного фармацевта для оцінки медикаментозного навантаження, а також медсестру-координатора або кейс-менеджера, що забезпечує цілісність ведення пацієнта.

Планування переходу пацієнтів із лікарні в амбулаторний або домашній догляд також є важливим етапом. Для пацієнтів з тяжкою коморбідністю та обмеженою функціональністю проводяться соціально-медичні консиліуми за участю соціальних служб, формується план виписки з подальшим доглядом у домашніх умовах, у спеціалізованих установах (наприклад, LDN) або з залученням паліативної команди. За потреби лікарня створює реабілітаційний або паліативний план лікування для підтримки функціональності та якості життя.

Для ведення таких пацієнтів застосовуються клінічні протоколи та стандарти лікування на основі доказової медицини. Проте вони адаптуються під кожного пацієнта, враховуючи принципи деескалації терапії при великій кількості препаратів, персоналізованого підходу та оцінки функціонального стану, а не лише лабораторних показників. Наприклад, у старших пацієнтів не завжди прагнуть до агресивного зниження тиску, а обирають безпечніші цільові значення, щоб уникнути ризику падінь та ускладнень.

Фінансово та адміністративно система також враховує особливості пацієнтів із мультикоморбідністю. Страхові компанії ведуть реєстри хронічних пацієнтів та здійснюють моніторинг споживання медичних ресурсів. Такі пацієнти мають право на підвищену частоту візитів, лабораторних досліджень та консультацій спеціалістів без обмежень, що забезпечує своєчасне спостереження та оптимізацію лікування.

Типовий клінічний випадок

Пацієнт із задишкою звертається до сімейного лікаря, який фіксує скарги, хронічні захворювання, ліки та проведені обстеження і направляє до лікарні.

На приймальній амбуланції проводять:

• фізикальне обстеження (ЕКГ, АТ, пульс, аускультація, пальпація, перкусія),
• лабораторні аналізи (біохімія крові),
• рентген грудної клітки,
• ультразвукове обстеження або КТ за показаннями.

Лікар вирішує, чи потрібна госпіталізація. При ургентному стані пацієнта госпіталізують одразу. У стаціонарі проводять стандартні обстеження: біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові, коагулограму, гормони щитоподібної залози, аналіз сечі, а також додаткові обстеження за клінічною картиною.

У випадку підозри на анемію проводять додаткові аналізи, визначають групу крові та готують трансфузії при гемоглобіні <70 г/л. Протягом госпіталізації обов’язково проводять гастроскопію для виключення шлунково-кишкової кровотечі. Якщо стан стабілізується, пацієнта виписують. Планові обстеження, як колоноскопія, проводять під час повторної госпіталізації, із підготовкою у стаціонарі для пацієнтів старшого віку.

Термінове скерування пацієнтів у спеціалізоване відділення

Система швидко реагує на ургентні випадки:

Мультикоморбідний пацієнт: координація рішень

Нестандартні організаційні ситуації