β-адреноблокатори в коморбідних пацієнтів із СН: переваги та ризики
Розвіюємо страхи щодо застосування β-адреноблокаторів у пацієнтів із СН і супутніми захворюваннями
β-адреноблокатори в коморбідних пацієнтів із СН: переваги та ризики
β-адреноблокатори (ББ) входять до «фантастичної четвірки» хворобомодифікувальних лікарських засобів (ЛЗ), які чинять найбільший вплив на довгостроковий прогноз пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) лівого шлуночка. У більшості міжнародних настанов рекомендують застосовувати ББ як терапію першої лінії для пацієнтів із СНзнФВ. Однак сьогодні їх часто застосовують недостатньо, головним чином через помилкове уявлення про те, що наявні супутні захворювання пацієнта є абсолютними протипоказаннями до призначення представників цього класу1.
Розповідаємо про важливість застосування ББ у лікуванні коморбідних пацієнтів із серцевою недостатністю (СН), спираючись на сучасні рекомендації. Допомагаємо вибрати оптимальний варіант ББ із урахуванням індивідуального підходу до кожного пацієнта.
Яке місце посідають ББ у терапії СН
Відповідно до рекомендацій Американського коледжу кардіології (ACC) 2024 року, ББ є лікарськими засобами першої лінії доказової терапії СНзнФВ лівого шлуночка2
Доведено, що застосування ББ зменшує вираженість симптомів, кількість госпіталізацій, сприяє зворотному ремоделюванню лівого шлуночка та підвищує виживаність пацієнтів із СНзнФВ1.
Пропонуємо ознайомитися з алгоритмом лікування СНзнФВ згідно з останніми рекомендаціями ACC2.
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) слід розглядати лише для пацієнтів із протипоказаннями, непереносимістю чи недоступністю АРНІ2
Приймання АРНІ краще ініціювати в гіперволемічних пацієнтів («wet»), тоді як ББ потрібно призначати клінічно стабільним, еуволемічним пацієнтам із адекватною ЧСС у стані спокою2
Слід застосовувати лише доказові ББ: карведилол, метопрололу сукцинат і бісопролол2
Рекомендовано підвищувати дозу ББ кожні 2 тижні до максимальної переносимої пацієнтом під контролем ЧСС, артеріального тиску (АТ) та ознак застійних явищ2
Які захворювання найчастіше зустрічаються при СН
СН часто асоціюють із мультиморбідністю. Ці супутні захворювання можуть посилювати перебіг СН і, як наслідок, збільшувати потребу в госпіталізації3.
Scholten M. та співавтори в 2024 році провели популяційне ретроспективне дослідження за участю 5029 пацієнтів для аналізу співвідношення ризиків 10 супутніх захворювань і повторної госпіталізації протягом 100 днів після виписки3
Загальна поширеність супутніх захворювань у пацієнтів із СН становила3:
Як вибрати ББ для коморбідного пацієнта з СН
Зважаючи на неоднорідність даного фармакологічного класу, вибір його представника для певного клінічного випадку буде здебільшого залежати від кардіоселективності. Наприклад, β1-селективні ББ із більшою спорідненістю із β1-адренорецепторами бажано призначати пацієнтам із ХОЗЛ і легкою бронхіальною астмою (БА). Блокатори β-адренорецепторів із додатковим антагонізмом α1-адренорецепторів і подальшою периферичною вазодилатацією є бажаними для пацієнтів із АГ або підтвердженим підвищеним периферичним судинним опором1.
Розглянемо призначення ББ у пацієнтів із СН у конкретних клінічних ситуаціях.
Захворювання | Блокатор β-адренорецепторів |
|---|---|
| Фібриляція передсердь | Згідно з рекомендаціями ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 щодо діагностики та лікування ФП, ББ — це терапія першої лінії для контролю ЧСС у пацієнтів із СН4. Слід віддавати перевагу метопрололу та бісопрололу5 |
| ХОЗЛ і БА | Наявність цих станів не має обмежувати застосування ББ, але їх потрібно враховувати під час вибору ЛЗ. β1-селективні ББ, зокрема бісопролол, є оптимальним вибором для пацієнтів із ХОЗЛ, оскільки вони не впливають на клінічні ефекти агоністів β-адренорецепторів і не спричиняють збільшення вираженості респіраторних симптомів або погіршення показника ОФВ11. Наявність БА легкого чи середнього ступеня не є абсолютним протипоказанням до застосування ББ. Кардіоселективні ББ, призначені пацієнтам із БА та СН, не пов’язані з суттєвим підвищенням ризику помірних або тяжких загострень БА. До того ж мережевий метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень свідчить, що пероральне застосування бісопрололу пов’язано з порівняно нижчою частотою нападів БА, ніж у групі плацебо1 |
Діагноз | Блокатор β-адренорецепторів |
|---|---|
| Цукровий діабет | ББ можуть бути пов’язані з розвитком гіперглікемії, порушуючи вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози, а також маскувати опосередковані катехоламінами симптоми гіпоглікемії. Проте занепокоєння щодо погіршення глікемічного контролю в пацієнтів із ЦД, яких лікують ББ, здається безпідставним: за результатами проведених досліджень застосування бісопрололу чи карведилолу не погіршувало контролю глікемії1. До того ж в Американській діабетичній асоціації (ADA) 2023 року рекомендують призначення ББ особам із ЦД і безсимптомною СН для зниження ризику прогресування до симптоматичної СН6 |
Про дозування та співвідношення ризиків
Як ми вже з’ясували, дозу ББ рекомендовано титрувати, підвищуючи кожні 2 тижні до максимальної переносимої пацієнтом під контролем ЧСС, АТ та ознак застійних явищ2. Проте перед призначенням даного класу ліків або підвищенням дози треба ретельно зважити всі ризики та оцінити наявність протипоказань у пацієнта1.
Абсолютними протипоказаннями до застосування ББ є1:
Також є фактори, що можуть обмежувати підвищення дози чи бути причиною відміни ББ2, але чи справді варто припиняти прийом або знижувати дозу? Розглянемо докладніше:
Периферичний застій: оскільки СН є прогресуючим захворюванням, цілком імовірно, що під час його перебігу в багатьох пацієнтів з’являться ознаки та симптоми, пов’язані з затримкою рідини. Дійсно, за наявності застійних явищ початок терапії чи підвищення дози ББ треба відкласти до досягнення еуволемії. Проте зазвичай припинення терапії чи зниження дози ББ не показано при застою, якщо тільки він не пов’язаний із гіпоперфузією («холодний і вологий пацієнт»)1
Безсимптомна артеріальна гіпотензія, яку часто спостерігають у пацієнтів із СНзнФВ, не є протипоказанням до терапії ББ. Потрібно встановити, чи не спричинено зниження АТ надмірним застосуванням діуретиків або вазодилататорів1
Брадикардія: ББ можна застосовувати в пацієнтів із безсимптомною легкою брадикардією, особливо якщо ЧСС підвищується під час фізичного навантаження. З огляду на значні переваги ББ при СНзнФВ безсимптомна брадикардія впродовж терапії цим класом ЛЗ не є причиною припинення лікування, а кардіостимуляцію треба розглядати в індивідуальному порядку1
Криві Каплана — Маєра випадків смерті з усіх причин, від прогресуючої СН і раптової смерті, стратифіковані за дозою бісопрололу7
Пацієнти, які отримували високі дози бісопрололу, продемонстрували нижчий ризик раптової смерті, особливо ті, в кого було ≥ 2 супутні захворювання7
Це свідчить про важливість ретельного підбору дозування бісопрололу для досягнення оптимального терапевтичного ефекту та покращення прогнозу в пацієнтів із СНзнФВ
Основні тези
Згідно з рекомендаціями ACC 2024 року, ББ є лікарськими засобами першої лінії доказової терапії СНзнФВ лівого шлуночка2
Вибір представника ББ для певного клінічного випадку здебільшого залежатиме від кардіоселективності1
При ФП перевагу слід віддавати метопрололу та бісопрололу5
При ХОЗЛ і БА оптимальним вибором буде бісопролол, оскільки він не впливає на клінічні ефекти агоністів β-адренорецепторів і не спричиняє збільшення вираженості респіраторних симптомів1
При ЦД слід вибирати бісопролол або карведилол, бо вони не погіршують контролю глікемії1
Дозу ББ рекомендовано титрувати, підвищуючи кожні 2 тижні до максимальної переносимої пацієнтом під контролем ЧСС, АТ та ознак застійних явищ2
Високі дози бісопрололу знижують ризик раптової смерті, особливо серед пацієнтів, які мають ≥ 2 супутні захворювання7
Схеми застосування
*Структурна хвороба серця з попередніми чи поточними симптомами СН.
**Дозу поступово підвищувати, якщо добре переноситься.
ACC (American College of Cardiology) — Американський коледж кардіології
ACCP (American College of Clinical Pharmacy) — Американський коледж клінічної фармації
ADA (American Diabetes Association) — Американська діабетична асоціація
AHA (American Heart Association) — Американська асоціація серця
HRS (Heart Rhythm Society) — Товариство серцевого ритму
NYHA (The New York Heart Association) — Нью-Йоркська асоціація кардіологів
АГ — артеріальна гіпертензія
АМР — антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів
АРНІ — антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ і неприлізину
АТ — артеріальний тиск
БА — бронхіальна астма
ББ — β-адреноблокатор
БРА — блокатор рецепторів ангіотензину ІІ
іАПФ — інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту
ІМ — інфаркт міокарда
ІХС — ішемічна хвороба серця
ЗПА — захворювання периферичних артерій
ЛЗ — лікарський засіб
НЗКТГ2 — інгібітор натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу
ОФВ1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду
СН — серцева недостатність
СНзнФВ — серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду
ФП — фібриляція передсердь
ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень
ХХН — хронічна хвороба нирок
ЦД — цукровий діабет
ЧСС — частота серцевих скорочень
- Masarone D., Martucci M.L., Errigo V. et al. The Use of β-Blockers in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. J Cardiovasc Dev Dis. 2021; 8(9):101. DOI: 10.3390/jcdd8090101
- Maddox T.M., Januzzi J.L.Jr., Allen L.A. et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024; 83(15):1444–1488. DOI: 10.1016/j.jacc.2023.12.024
- Scholten M., Davidge J., Agvall B. et al. Comorbidities in heart failure patients that predict cardiovascular readmissions within 100 days-An observational study. PLoS One. 2024; 19(1):e0296527. DOI: 10.1371/journal.pone.0296527
- Joglar J.A., Chung M.K., Armbruster A.L. et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024; 149(1):e1–e156. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193
- Paolillo S., Dell'Aversana S., Esposito I. et al. The use of β-blockers in patients with heart failure and comorbidities: Doubts, certainties and unsolved issues. Eur J Intern Med. 2021; 88:9–14. DOI: 10.1016/j.ejim.2021.03.035
- Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes —2024. Diabetes Care. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 10. 2024; 47(1):S179–S218. DOI: https://doi.org/10.2337/dc24-S010
- Straw S., McGinlay M., Relton S.D. et al. Effect of disease-modifying agents and their association with mortality in multi-morbid patients with heart failure with reduced ejection fraction. ESC Heart Fail. 2020; 7(6):3859–3870. DOI: 10.1002/ehf2.12978
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Бісопрол®, таблетки по 2,5 мг, 5 мг або 10 мг. РП №UA/3214/01/03, РП №UA/3214/01/01, РП №UA/3214/01/02.
