Керування болем у пацієнтів із ревматичними захворюваннями є складним завданням, особливо за наявності коморбідних станів, таких як серцево-судинні або шлунково-кишкові захворювання. Знеболювання при коморбідності потребує значної уваги через підвищений ризик побічних ефектів. Особливо це стосується традиційних знеболювальних засобів, таких як нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та опіоїди¹.

Пропонуємо розглянути підходи до зменшення больового синдрому в пацієнтів із ревматичним болем і супутніми захворюваннями.

Коморбідні пацієнти в ревматології

Біль у колінному суглобі є однією з основних проблем опорно-рухового апарату в усьому світі. У людей середнього та старшого віку він зазвичай асоціюється з остеоартрозом (ОА) колінного суглоба².

Згідно з нещодавніми систематичними оглядами, кожна п’ята людина віком від 40 років у всьому світі має ОА колінного суглоба. А 67% людей із будь-яким видом ОА мають принаймні ще одне хронічне захворювання. Це підтверджено також у ретроспективному когортному дослідженні, проведеному у Великій Британії за участю людей старше 20 років, згідно з яким 53% осіб із ОА мали принаймні дві супутні патології на момент установлення діагнозу ОА².

Супутні захворювання при ОА асоціюються з інтенсивнішим болем, більшою фізичною обмеженістю та підвищеним ризиком смерті. До того ж вони можуть впливати як на медикаментозне, так і нефармакологічне лікування. Збільшення кількості супутніх захворювань при болю в коліні також може впливати на вибір і результати операції з ендопротезування колінного суглоба².

Традиційні підходи до лікування болю при ревматологічних захворюваннях

Лікування болю при ревматологічних захворюваннях зазвичай передбачає використання мультимодального підходу, що включає як немедикаментозні методи, так і фармакологічне лікування¹. Місцеві НПЗЗ часто розглядають як першу лінію терапії, особливо для пацієнтів із ОА колінного суглоба. Однак їх дія є короткочасною, а ефективність обмеженою при тривалому застосуванні³.

Пероральні НПЗЗ, такі як еторикоксиб і диклофенак, є ефективними засобами для лікування болю та поліпшення функціональності в пацієнтів із ОА. Проте ці засоби, ймовірно, не підходять для пацієнтів із коморбідними станами через підвищений ризик побічних ефектів, таких як шлунково-кишкові ураження або серцево-судинні ускладнення³.

Опіоїди залишаються також поширеними засобами для усунення болю при ОА у Великій Британії, США, Канаді та Австралії, навіть попри існування безпечніших методів лікування з сильнішим знеболювальним ефектом. Але їх застосування обмежується високим ризиком залежності та побічних ефектів, таких як нудота, блювання і сонливість³.

Особливості знеболювання коморбідних пацієнтів із ревматичними захворюваннями

Тенденція до призначення опіоїдів коморбідним пацієнтам зросла останніми роками. Це може бути пов’язано з тим, що супутні захворювання часто супроводжуються більш вираженим болем. До того ж такі стани, як хронічний поширений біль, нерідко потребують сильнодіючих анальгетиків. А пацієнтам із болем у коліні та супутніми шлунково-кишковими чи серцево-судинними захворюваннями застосування НПЗЗ протипоказано. Через це їм частіше призначають опіоїди або парацетамол².

Але пацієнти з коморбідними станами потребують альтернативних методів знеболювання через підвищений ризик ускладнень від НПЗЗ і опіоїдів³.

Дослідження показують, що тривале застосування опіоїдів, навіть у низьких дозах, підвищує ймовірність³:

НПЗЗ, хоча й ефективні для полегшення болю, мають значний ризик для пацієнтів із серцево-судинними та шлунково-кишковими захворюваннями. Наприклад, НПЗЗ можуть збільшити ризик шлунково-кишкової кровотечі та серцево-судинних подій, особливо в літніх пацієнтів або тих, хто вже приймає антикоагулянти чи аспірин⁴.

У пацієнтів із ОА, які не відповідають на лікування місцевими НПЗЗ і мають протипоказання до прийому пероральних НПЗЗ, опіоїди або парацетамол можуть бути альтернативою. Однак ефективність парацетамолу є обмеженою. Опіоїди ж не мають клінічно значущого впливу на симптоми ОА та спричиняють значні побічні ефекти³.

Тож які ще фармакологічні засоби знеболювання можна застосовувати в коморбідних пацієнтів для зменшення небажаних побічних явищ?

Нефопам як альтернатива для коморбідних пацієнтів

Нефопам — це потенційна альтернатива НПЗЗ та опіоїдам для лікування болю в пацієнтів із ревматичними захворюваннями. Його широко застосовують у терапії гострого і хронічного болю в різних клінічних ситуаціях⁵. На відміну від опіоїдів нефопам:

Дані метааналізу свідчать, що нефопам знижує дозу необхідних опіоїдів на 30% у післяопераційний період. Також він забезпечує значне зменшення болю як у стані спокою, так і під час руху, протягом 24 годин після хірургічного втручання. Дослідження також показали, що нефопам має більш виражений анальгетичний ефект, ніж ацетамінофен. Нефопам є рівноцінним за ефективністю кетаміну та НПЗЗ, таким як диклофенак⁶.

Наведені дані свідчать, що нефопам є можливим варіантом лікування пацієнтів із ревматичними захворюваннями, які мають протипоказання до традиційних знеболювальних засобів і високий ризик розвитку серцево-судинних або шлункових ускладнень^5-7.

Основні тези

_{ОА — остеоартрит
НПЗЗ — нестероїдні протизапальні засоби}