Авторка медичного матеріалу

Діагностика гострого бронхіоліту

Важливо пам'ятати, що діагноз "бронхіоліт" передусім клінічний. У типовому випадку бронхіоліт не потребує складного діагностичного пошуку. 

Під час огляду важливо оцінити не лише аускультативну картину, а насамперед загальний стан дитини та тяжкість респіраторних порушень:

Пульсоксиметрія

Визначення SpO₂ є важливою частиною оцінки дитини з клінічно значущим бронхіолітом. Водночас показник сатурації необхідно трактувати разом із клінічною картиною, а не як ізольований критерій тяжкості.

• Для раніше здорових дітей віком від 6 тижнів сучасні рекомендації допускають початок кисневої терапії при стійкому зниженні SpO₂ <90%
• У дітей молодше 6 тижнів, а також у немовлят із супутніми захворюваннями кисневу підтримку розглядають при стійкому SpO₂ <92%

Лікарям стаціонару не зайвим буде пам'ятати, що безперервний пульсоксиметричний моніторинг не потрібен усім госпіталізованим дітям. У клінічно стабільної дитини без гіпоксемії надмірний моніторинг може призводити до непотрібних втручань через транзиторні десатурації.

Чи потрібна рентгенографія?

На рентгенограмі ОГК нерідко виявляють гіперінфляцію, перибронхіальні зміни або ділянки ателектазу. Такі зміни можуть помилково трактуватися як бактеріальна пневмонія, що збільшує ймовірність необґрунтованого призначення антибіотиків.

Водночас, рентгенографію варто розглядати, якщо перебіг захворювання нетиповий, стан дитини різко погіршується, є підозра на альтернативний діагноз або ускладнення чи тяжкість дихальної недостатності потребує інтенсивної терапії.

Лабораторна діагностика

Так само визначення конкретного вірусного збудника у більшості випадків не змінює лікувальної тактики. ПЛР-тестування може бути доцільним за певних епідеміологічних або госпітальних обставин, але не є необхідною умовою встановлення діагнозу бронхіоліту.

Лікування

Основою лікування бронхіоліту є підтримувальна терапія. Специфічної медикаментозної терапії, яка могла б суттєво скоротити тривалість типового вірусного бронхіоліту, у більшості випадків немає.

Тому лікування спрямоване насамперед на:

• Підтримання адекватної оксигенації
• Гідратації дитини
• Своєчасне виявлення прогресування дихальної недостатності

Киснева терапія

Додатковий кисень призначають при стійкій гіпоксемії, а не лише через тахіпное, хрипи або підвищену роботу дихання.

Гідратація та годування

Тахіпное, закладеність носа та підвищена робота дихання ускладнюють смоктання, а гарячка та збільшені респіраторні втрати рідини додатково підвищують ризик дегідратації.

• Якщо дитина здатна безпечно харчуватися, перевагу слід надавати ентеральному надходженню рідини
• Якщо пероральне годування неможливе або недостатнє, може знадобитися введення рідини через назогастральний/орогастральний зонд або внутрішньовенна регідратація

Особливо важливо оцінювати безпечність перорального годування у дітей із вираженим тахіпное та значною роботою дихання через ризик аспірації.

Бронходилататори:чому сальбутамол не є стандартним лікуванням?

Свистяче дихання при бронхіоліті легко створює асоціацію з бронхоспазмом при астмі. Однак механізми бронхообструкції тут принципово відрізняються.

При бронхіоліті звуження дрібних дихальних шляхів значною мірою зумовлене набряком слизової оболонки, накопиченням слизу, клітинного детриту та пошкодженням епітелію бронхіол, а не скороченням гладкої мускулатури.

Рутинне застосування сальбутамолу не рекомендоване.

Якщо дитина старша, має повторні епізоди візингу, атопічний анамнез або інші ознаки, що змушують думати про альтернативний діагноз чи астматичний фенотип, клінічну ситуацію слід оцінювати вже не лише в межах класичного бронхіоліту.

Глюкокортикостероїди

Попри виражений запальний компонент захворювання, системні та інгаляційні глюкокортикостероїди не продемонстрували переконливої користі при типовому гострому бронхіоліті.

Вони не забезпечують клінічно значущого скорочення тривалості захворювання чи госпіталізації, тому рутинне призначення ГКС не рекомендоване.

Це ще одна принципова відмінність бронхіоліту від загострення бронхіальної астми.

Антибактеріальна терапія

Бронхіоліт має переважно вірусну етіологію, тому антибіотики не повинні призначатися рутинно.

Наявність гарячки, хрипів або неспецифічних змін на рентгенограмі самі по собі не є показанням до антибактеріальної терапії.

Гіпертонічний розчин натрію хлориду

Інгаляції гіпертонічного розчину тривалий час розглядали як потенційний спосіб покращення мукоциліарного кліренсу при бронхіоліті, однак результати досліджень виявилися неоднорідними. Тому рутинне застосування небулізованого гіпертонічного розчину сьогодні не можна вважати стандартною терапією бронхіоліту.

Фізіотерапія грудної клітки

Перкусійний або вібраційний масаж грудної клітки та інші методи респіраторної фізіотерапії не рекомендовані рутинно.

Вони не прискорюють одужання та не забезпечують клінічно значущого покращення перебігу типового бронхіоліту.

Туалет носа та санація верхніх дихальних шляхів

У немовлят навіть помірна назальна обструкція може істотно ускладнювати годування та дихання, тому обережне очищення носових ходів від секрету може бути корисним, особливо перед годуванням. Водночас агресивна та часта глибока аспірація секрету не повинна перетворюватися на рутинну процедуру.

Коли дитині потрібна госпіталізація?

Рішення про госпіталізацію не повинно ґрунтуватися на одному показнику. Необхідно враховувати:

• Вік дитини
• Тяжкість дихальних розладів
• Сатурацію
• Можливість повноцінного годування
• Наявність апное та супутніх захворювань

Госпіталізацію слід розглядати при:

У наймолодших немовлят поріг для госпіталізації має бути нижчим, особливо за наявності:

• Недоношеності
• Бронхолегеневої дисплазії
• Гемодинамічно значущої вади серця
• Імунодефіциту
• Неврологічної патології

_{SpO₂ — периферична сатурація кисню, тобто насичення крові киснем
ОГК — органи грудної клітки
ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція
CPAP — Continuous Positive Airway Pressure, постійний позитивний тиск у дихальних шляхах
ГКС — глюкокортикостероїди}