На перший погляд, подагра — ​широковідоме і добре досліджене захворювання. Проте на початковому етапі інколи складно розрізнити подагру і гіперурикемію. Можливе виникнення помилок щодо тактики лікування та курації таких пацієнтів.

Так у чому ж полягає різниця між гіперурикемією та подагрою?

У статті даємо відповідь на це та інші питання з посиланнями на рекомендації Американського коледжу ревматологів (ACR) і Європейського альянсу асоціацій ревматологів (EULAR).

У чому різниця між гіперурикемією та подагрою?

Гіперурикемію і подагру часто згадують разом, але це різні стани, і важливо розуміти їхні відмітності. Безсимптомна гіперурикемія (ГУ) — це стан підвищеної концентрації сечової кислоти (СК) у сироватці крові за відсутності симптомів або ознак подагри чи уратної нефропатії. Інакше кажучи, в пацієнтів із ГУ, навіть якщо рівень СК перевищує норму, немає гострих проявів захворювання. Приблизно дві третини таких пацієнтів зазвичай не мають симптомів і ніколи не стикаються з нападами подагри, появою тофусів, гіперурикемічною нефропатією або уратними каменями в нирках¹.

За визначенням ACR, ГУ — це підвищення СК ≥6,8 мг/дл (понад 404 мкмоль/л) без попередніх нападів подагри або підшкірних тофусів².

У 2015 році ACR та EULAR розробили чіткі класифікаційні критерії подагри, які необхідні для правильного встановлення діагнозу³.

Класифікаційні критерії подагри³

Максимально можливий бал за критеріями — 23. Порогове значення ≥8 балів свідчить про наявність подагри³.

Важливі примітки до критеріїв³:

а — епізоди симптомів, які включають припухлість, біль, болючість при пальпації в периферичному суглобі або бурсі

б — якщо сироватковий рівень СК <4 мг/дл (240 мкмоль/л), треба відняти 4 бали. Якщо сироватковий рівень СК ≥4–>6 мг/дл (≥240–<360 мкмоль/л), вважати цей пункт як 0 балів

в — якщо під час проведеної навченим фахівцем поляризаційної мікроскопії СР, отриманої з будь-коли ураженого суглоба, не виявлено кристалів МУН, потрібно відняти 2 бали. Якщо СР не була оцінена, вважати цей пункт як 0 балів

г — якщо методи недоступні, вважати цей пункт як 0 балів

д — гіперехогенна переривчаста смужка по поверхні гіалінового хряща, яка не залежить від кута огляду

е — ерозію визначено як кортикальний дефект зі склеротичною облямівкою та нависаючими краями, за винятком дистальних міжфалангових суглобів і ознаки «крила чайки»

Було також розроблено онлайн-калькулятор на основі даних критеріїв, який може бути корисним інструментом для кожного лікаря в діагностиці подагри. 

Ведення пацієнтів із безсимптомною ГУ та подагрою

Згідно з настановою ACR/EULAR 2020 року щодо менеджменту подагри, пацієнтам із безсимптомною ГУ не рекомендовано розпочинати уратзнижувальну терапію (УЗТ)². Таким пацієнтам потрібно запропонувати план лікування з використанням нефармакологічних заходів для зниження ступеня ГУ, зокрема зміну способу життя¹.

Пацієнтам із подагрою рекомендовано обмежити вживання*²:

Пацієнтам із надмірною масою тіла чи ожирінням треба дотримуватися програми для схуднення*. Не варто додавати вітамін С до раціону хворих на подагру².

УЗТ рекомендовано пацієнтам із подагрою, які відповідають будь-якому з таких критеріїв²:

Ініціацію УЗТ також умовно рекомендовано пацієнтам, які раніше мали більш ніж 1 напад, але напади є рідкісними (<2 рази/рік).

Водночас УЗТ не треба розпочинати пацієнтам із першим нападом подагри².

У пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) ≥3-ї стадії більш імовірне прогресування подагри та розвитку тофусів. Тому УЗТ є доцільною для таких пацієнтів, а також для тих, у кого концентрація СК перевищує 9 мг/дл (>535 мкмоль/л) або є сечокам'яна хвороба (СКХ)².

Лікування потрібно розпочинати під час загострення подагри з дотриманням стратегії «treat-to-target», яка передбачає титрування та коригування дози відповідно до цільового рівня СК².

Вибір ЛЗ для довготривалої УЗТ

Алопуринол є ЛЗ вибору завдяки його високій клінічній ефективності при правильному дозуванні (≤100 мг на добу, уникаючи старту з вищих доз), сприятливому профілю безпеки та низькій вартості².

Пацієнтам із ХХН ≥3-ї стадії наполегливо рекомендують розпочинати терапію з низьких доз алопуринолу (≤100 мг/добу) або фебуксостату (≤40 мг/добу) з подальшим титруванням дози².

Одночасно треба призначати супутню протизапальну профілактику (колхіцин, нестероїдні протизапальні засоби, преднізолон) для зменшення ризику загострень².

Важливо зазначити, що пеглотиказа не належить до першої лінії терапії подагри, тоді як лікування пробенецидом потрібно ініціювати з низьких доз (500 мг 1–2 рази на добу) з подальшим поступовим титруванням².

Основні тези

_{*Незалежно від активності захворювання.
ACR (American College of Rheumatology) — Американський коледж ревматологів
EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) — Європейський альянс асоціацій ревматологів
ГУ — гіперурикемія
ЛЗ — лікарський засіб
МУН — моноурат натрію
ПФС — плесно-фаланговий суглоб
СК — сечова кислота
СКХ — сечокам'яна хвороба
СР — синовіальна рідина
УЗТ — уратзнижувальна терапія
ХХН — хронічна хвороба нирок}