Географічна атрофія сітківки: що має знати офтальмолог
Географічна атрофія сітківки (ГА) - це форма пізньої атрофічної (сухої) вікової макулярної дегенерації (ВМД). Дізнайтеся більше про ознаки, діагностику та лікування.
Географічна атрофія сітківки: що має знати офтальмолог
Авторка матеріалу
Географічна атрофія сітківки (ГА) - це форма пізньої атрофічної (сухої) вікової макулярної дегенерації (ВМД), яка характеризується чітко окресленими ділянками атрофії пігментного епітелію сітківки та хоріокапілярів у макулярній зоні. Вона є кінцевою стадією сухої ВМД, при якій відбувається загибель пігментного епітелію та фоторецепторів, що призводить до оголення підлеглих хоріоїдальних судин.
Клінічні прояви:
Характер перебігу: повільне, поступове прогресування. На відміну від неоваскулярної ВМД, немає раптового погіршення зору.
Початкові симптоми: атрофічні вогнища не зачіпають фоволу → центральний зір збережено. Пацієнт скаржиться на труднощі при читанні, особливо за слабкого освітлення, відчуття потреби в яскравішому світлі. Причина: втрата фоторецепторів у парацентральних зонах → поява скотом (сліпих плям) у периферії макули.
Прогресування атрофії: атрофічні зони збільшуються, зливаються. При ураженні фовеоли відбувається різке зниження гостроти центрального зору. Центральне поле зору випадає – пацієнт описує це як “пляма перед очима”.
Навіть при великій площі атрофії можуть залишатися острівці інтактної сітківки. Пацієнт може рахувати пальці перед обличчям, розпізнавати контури предметів периферичним зором.
Зазвичай процес двобічний, але несиметричний: одне око може вже мати розвинену ГА, друге – бути у стадії проміжної ВМД.
Офтальмоскопічні ознаки географічної атрофії:
Методи діагностики:
Фундус-аутофлюоресценція (ФАФ): ГА → чорні зони на ФАФ (відсутність аутофлюоресценції через втрату ПЕС і ліпофусцину). Кільце підвищеної аутофлюоресценції навколо атрофії відображає накопичення ліпофусцину в дистрофічному, ще життєздатному ПЕС. Є зоною ризику прогресування: чим воно більше і нерівномірніше, тим швидше прогресує ГА.
ОКТ (оптична когерентна томографія): зникнення зовнішніх шарів сітківки у зоні атрофії - відсутність ПЕС і фоторецепторів, зникає смуга елліпсоїдної зони. Гіпертрансмісія сигналу вглиб: промінь вільно проходить через атрофічну зону і відбивається від склери. Межа атрофії має вигляд схилу зі зникненням фоторецепторів.
Флуоресцентна ангіографія (ФАГ): “Вікончастий дефект” у зоні ГА - рання яскрава флуоресценція хоріоідеї, що виникає через відсутність ПЕС, що зазвичай блокує флуоресцеїн. Флуоресценція триває в пізніх фазах без витоку.
Географічна атрофія прогресує повільно, але неухильно. Щороку площа ураження зростає в середньому на 1–2 мм². Темпи цього збільшення залежать від індивідуальних особливостей пацієнта, включаючи генетичну схильність і біохімічні особливості пігментного епітелію. Злиття окремих вогнищ атрофії часто прискорюється з часом, особливо при наявності широкої прикордонної зони з гіпераутофлуоресценцією, яка вказує на активність патологічного процесу.
Функціональний прогноз
Незважаючи на відсутність болю чи гострих симптомів, ГА має серйозні наслідки для центрального зору. У міру досягнення атрофії фовеоли пацієнти втрачають здатність читати, розпізнавати обличчя, працювати з дрібними предметами та керувати автомобілем. Ці функціональні втрати суттєво обмежують якість життя, хоча збереження периферичного зору дозволяє орієнтуватися в просторі.
Якщо географічна атрофія прогресує до обох очей, без ефективного лікування з часом настає функціональна сліпота – тобто втрата центрального зору на обох очах. Навіть при цьому пацієнти зазвичай зберігають залишковий периферичний зір, що дозволяє уникати повної дезорієнтації. Проте неможливість виконання звичних зорових завдань значно погіршує самостійність і соціальну адаптацію людини.
Лікування:
Антиоксидантна терапія: рекомендується прийом вітамінно-мінерального комплексу за формулою AREDS, ефективного при різних стадіях ВМД.
Захист сітківки: використання сонцезахисних окулярів для зменшення фотостресу.
Візуальна реабілітація: підбір оптичних допоміжних засобів (лупи, телескопічні окуляри, системи збільшення) для використання залишкового зору.
Фармакотерапія (станом на 2025 рік):
○ Пегцетакоплан (інгібітор C3) - схвалений у США у 2023 році як перший препарат для лікування ГА, вводиться інтравітреально (всередину ока). Клінічні дослідження DERBY і OAKS показали уповільнення прогресії ГА на 20–36% за 2 роки залежно від частоти введення.
○ Авацинкаппад пегол (інгібітор C5) - показав ефективність у дослідженнях GATHER, перебуває на етапі регуляторного розгляду у деяких країнах.
Перспективні напрямки: генна терапія, терапія стовбуровими клітинами, молекулярні інгібітори комплементу нового покоління.
Реабілітація та покращення якості життя залишається основою ведення пацієнтів у більшості випадків - відвідування фахівців з низького зору, навчання користування допоміжними пристроями, електронні гаджети для читання (збільшення шрифту, озвучування тексту) значно покращують функціонування при втраті центрального зору.
Пацієнти з географічною атрофією (ГА), особливо в межах вікової макулярної дегенерації (ВМД), стикаються з істотною втратою центрального зору, що ускладнює повсякденну діяльність, читання, розпізнавання облич, керування автомобілем. Хоча структурні ушкодження сітківки в центральній зоні не підлягають відновленню, корекція залишкового зору може суттєво покращити якість життя таких пацієнтів.
Оптична корекція при ГА
Підбір спеціальних засобів для зору на близькій відстані:
Потужні плюсові окуляри (наприклад, +6,00 D і більше) для читання.
Оптичні лупи (ручні, з підсвіткою, стаціонарні).
Телескопічні окуляри (монокуляри або бінокуляри) — для побутового чи професійного використання на середній або далекій дистанції.
Фільтри-контрастори — жовті або бурштинові лінзи для підвищення контрастності та зниження фотостресу.
Електронні засоби — відеозбільшувачі, гаджети з функцією голосового озвучення, пристрої з великим шрифтом.
Підбір корекції повинен здійснювати офтальмолог разом із фахівцем з низького зору після ретельного функціонального тестування та врахування потреб пацієнта.
Одним з інноваційних напрямків візуальної реабілітації пацієнтів з ГА є внутрішньоочна імплантація спеціалізованих лінз, які дозволяють збільшити зображення на сітківці. Найчастіше мова йде про імплантацію телескопічних ІОЛ, що створюють ефект подібний до телескопа.
Приклад:
Implantable Miniature Telescope (IMT) - це мініатюрний телескоп, імплантований у камеру одного ока замість природного кришталика. Має систему лінз, яка проектує збільшене зображення на здорову (периферичну) частину сітківки, обходячи атрофічну макулу. Зазвичай імплантується в домінантне око, друге око зберігає периферичний зір для орієнтації в просторі. Після операції пацієнту потрібно проходити курс реабілітації (low vision training), щоб навчитися використовувати зображення з обох очей.
Переваги: покращення центрального зору у вибраній зоні, можливість читання великих текстів, розпізнавання облич.
Обмеження: потребує ретельного добору та попередньої симуляції ефекту, не показана пацієнтам з важким супутнім ураженням сітківки або зорового нерва. Імплантація має хірургічні ризики та вимагає досвідченого хірурга.
Висновок: попри те, що географічна атрофія не підлягає повноцінному лікуванню, правильний підбір оптичних і хірургічних методів корекції дає змогу максимально використати збережений зір. Сучасні технології, зокрема імплантація ІОЛ зі збільшенням зображення, відкривають нові можливості реабілітації для пацієнтів з тяжким центральним ураженням. Важливою складовою успішного результату є міждисциплінарний підхід: офтальмолог, хірург, фахівець з low vision, психолог
- EyeWiki. Geographic Atrophy. American Academy of Ophthalmology. https://eyewiki.aao.org/Geographic_Atrophy(дата звернення: квітень 2025).
- Sadda S.R., Guymer R., Holz F.G. et al. Defining Atrophy Associated with Age-related Macular Degeneration: The Classification of Atrophy Report 3. Ophthalmology. 2018;125(4):537–548. doi:10.1016/j.ophtha.2017.11.001
- Fleckenstein M., Mitchell P., Freund K.B. et al. The progression of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2018;125(3):369–390. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.038
- FDA Approves SYFOVRE™ (pegcetacoplan injection) for Geographic Atrophy Secondary to AMD. Apellis Pharmaceuticals; 2023. https://investors.apellis.com
- DERBY and OAKS Clinical Trials. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03525613 / NCT03525600.
- Jaffe G.J., Csaky K.G., Freund K.B. et al. Pegcetacoplan in Geographic Atrophy Secondary to Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology. 2023;130(7):763–774. doi:10.1016/j.ophtha.2023.01.004
- GATHER1 and GATHER2 Trials (Avacincaptad Pegol). Iveric Bio / Astellas Pharma; 2023. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02686658 / NCT04435366.
- Schmitz-Valckenberg S., Holz F.G., Bird A.C., Spaide R.F. Fundus Autofluorescence in Age-Related Macular Degeneration. Retina. 2008;28(3):385–409. doi:10.1097/IAE.0b013e318164a907
- AREDS Research Group. A Randomized, Placebo-Controlled, Clinical Trial of High-Dose Supplementation with Vitamins C and E, Beta Carotene, and Zinc for Age-Related Macular Degeneration and Vision Loss: AREDS Report No. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1417–1436. doi:10.1001/archopht.119.10.1417
- Holz F.G., Strauss E.C., Schmitz-Valckenberg S., van Lookeren Campagne M. Geographic Atrophy: Clinical Features and Potential Therapeutic Approaches. Ophthalmology. 2014;121(5):1079–1091. doi:10.1016/j.ophtha.2013.10.001
