Інвазивне обстеження хронічного коронарного синдрому
Ця стаття є добіркою найважливішої інформації про інвазивне обстеження хронічного коронарного синдрому
Інвазивне обстеження хронічного коронарного синдрому
Авторка матеріалу:
Ця стаття є добіркою найважливішої інформації про інвазивне обстеження хронічного коронарного синдрому у вигляді шпаргалки. Для швидкого доступу виберіть пункт, який цікавить вас саме зараз, або прочитайте шпаргалку від початку до кінця
Діагностичні шляхи при підозрі на обструктивний атеросклероз коронарних судин у симптомних пацієнтів → Інвазивна коронаровентрикулографія → Кому показана інвазивна коронарографія (І В) → ФРК (FFR) — фракційний резерв кровотоку → Навіщо потрібна інвазивна функціональна оцінка (ФРК)? → Дослідження FAME II → Дослідження ISCHEMIA → Рекомендації щодо оцінювання ризику → Біль у грудях і рішення щодо дослідження → Показання до коронарографії при клапанних вадах → Показання до коронарографії → Показання для реваскуляризації при стабільній стенокардії чи безбольовій ішемії
Діагностичні шляхи при підозрі на обструктивний атеросклероз коронарних судин у симптомних пацієнтів
Залежно від клініки та наявності закладів із експертною оцінкою розпочати обстеження пацієнта можна одним із трьох способів:
- Неінвазивні дослідження
- Коронарна комп’ютерна томографія, ангіографія
- Інвазивна КВГ
Що уможливлює КВГ:
Виявити оклюзію, стеноз, рестеноз, дисекцію (SCAD), тромбоз або аневризматичне розширення просвіту коронарної артерії
Визначити розміри камер серця, скоротливу здатність міокарда та деяку інформацію щодо функції клапанів
Нормальна права коронарна артерія
КТ-коронароангіографія ПКА (на малюнку зліва) та ЛКА з розгалудженням на ПМШГ та ОГ
Стеноз на КВГ
Кому показана інвазивна коронарографія (І В)
1. Пацієнтам із високою клінічною ймовірністю ішемічної хвороби серця (ІХС), спричиненої коронарним атеросклерозом
2. Із тяжкими симптомами, рефрактерними до терапії
3. Із типовою стенокардією при низькому рівні навантаження та клінічною оцінкою, що вказує на високий ризик ускладнень
При цьому має бути доступним інвазивне функціональне оцінювання для визначення стенозів перед реваскуляризацією, крім випадків дуже високого ступеня (діаметр стенозу >90%)
4. Для підтвердження діагнозу ІХС у пацієнтів із неясним діагнозом при неінвазивному обстеженні варто розглянути КВГ із інвазивною функціональною оцінкою ФРК
ФРК (FFR) — фракційний резерв кровотоку
Співвідношення між кровотоком у стенозованій судині та кровотоком за відсутності стенозу (в умовах максимальної вазодилатації) є визначальним при:
Неможливості виконання/неінформативності проб із навантаженням (вік, порушення ритму та провідності, аортальний стеноз)
Багатосудинних ураженнях
Багаторівневих ураженнях. Контроль після черезшкірного коронарного втручання
Навіщо потрібна інвазивна функціональна оцінка (ФРК)?
- Гемодинамічно значуще звуження артерії (ФРК ≤0,8) слабко корелює з візуальною оцінкою
- Дослідження FAME І: лише 35% стенозів, оцінених візуально як 50-70%, виявилися гемодинамічно значущими
- У підгрупі візуальної оцінки звуження 71-90% ~20% стенозів виявилися незначними
- Тільки в разі візуальної оцінки стенозу як >90% відповідало даним його гемодинамічної оцінки (~96% збігів)
Функціональна оцінка на основі показника ФРК під час виконання КВГ дає змогу сформулювати лікувальну тактику (ЧКВ, АКШ або медикаментозне лікування) у значної частки пацієнтів, які мають межові звуження коронарного русла
Дослідження ISCHEMIA
Мета: з’ясувати, чи ЧШВ тільки при гемодинамічно значущих стенозах (тобто ураженні з показником ФРК ≤0,80) у поєднанні з оптимальною медикаментозною терапією буде кращою за оптимальну медикаментозну терапію як перший підхід у пацієнтів зі стабільними симптомами
Загальний висновок
Ураження з показником ФРК ≤0,80 потребують реваскуляризації, а не початку лише з оптимальної медикаментозної терапії
- Реваскуляризація покращила якість життя
- Реваскуляризація зменшила потребу в застосуванні антиангінальних засобів і, отже, кількість їх побічних ефектів
- Через 3 роки спостереження в групі із ЧКВ зменшилася частота виникнення комбінованої точки (смерть + інфаркт міокарда + екстрена реваскуляризація), але лише завдяки зменшенню екстреної реваскуляризації
- У 1-7-й дні комбіновану точку зустрічали частіше в групі пацієнтів із реваскуляризацією внаслідок виникнення перипроцедурних інфарктів
Рекомендації щодо оцінювання ризику
Мета: з’ясувати, чи є користь від КВГ та реваскуляризації порівняно з оптимальною медикаментозною терапією в стабільних пацієнтів із принаймні помірною ішемією за результатами стрес-тесту
Висновки дослідження ISCHEMIA
Інвазивний підхід у пацієнтів із помірною та тяжкою ІХС істотно НЕ знижує сукупної кінцевої точки (інфаркт міокарда, серцево-судинна смерть, госпіталізація з приводу нестабільної стенокардії чи серцевої недостатності та зупинки серця) порівняно з лише консервативною медикаментозною стратегією
- Пацієнти зі стабільною ІХС, із помірною чи тяжкою ішемією мали значні та стійкі покращення контролю стенокардії та якості життя завдяки інвазивній стратегії, якщо в них була стенокардія щодня/щотижня чи щомісяця
- У пацієнтів без стенокардії інвазивна стратегія зумовила мінімальне покращення симптомів або якості життя порівняно з консервативною стратегією
- У пацієнтів зі стенокардією необхідно приймати спільні рішення з метою узгодження лікування з цілями та вподобаннями пацієнтів
Парадигма, яка може пояснювати, чому в рандомізованих клінічних дослідженнях не продемонстрували переваг реваскуляризації у виживаності при стабільній хронічній ІХС
Важка обструкція (стенокардія, без розриву) проти помірної обструкції (без стенокардії, ймовірно без розриву)
Рекомендації щодо оцінювання ризику
Пацієнтам із високим СС-ризиком + симптомами стенокардії рекомендовано КВГ + визначення ФРК для стратифікації ризику, особливо якщо медикаментозна терапія не покращує симптомів і для поліпшення прогнозу розглядають реваскуляризацію (стентування/шунтування) (І А)
Безсимптомним пацієнтам або з легкими симптомами рекомендовано КВГ+ ФРК, якщо на фоні медикаментозної терапії ризик ускладнень високий і для покращення прогнозу розглядають реваскуляризацію (І А)
При непереконливих або суперечливих результатах неінвазивного обстеження для стратифікації ризику потрібно розглядати КВГ+ ФРК (ІІа)
У без- або малосимптомних пацієнтів можна розглянути попередньо стрес-візуалізацію (стрес-ЕхоКГ, стрес-сцинтиграфію, стрес-МРТ), якщо вона доступна, перед проведенням КВГ (ІІа)
Стрейн-ЕхоКГ (із визначенням глобальної поздовжньої деформації) можна використовувати як додаткову інформацію до ФВ ЛШ, якщо ФВ ЛШ > 35% (ІІа)
Внутрішньосудинне УЗД можна розглядати для стратифікації ризику в пацієнтів із проміжним стенозом головного стовбура ЛКА (ІІа)
КВГ не рекомендовано проводити для виключно стратифікації ризику (із цікавості/на всяк випадок) (III)
НЕ призначати інвазивну КВГ у пацієнтів зі стенокардією, якщо:
- Пацієнт відмовляється від інвазивних втручань
- Пацієнт відмовляється від реваскуляризації
- Пацієнт не є кандидатом для ЧКВ (стентування) або АКШ (шунтування)
- Реваскуляризація не покращить функціональний стан або якість життя
Показання до коронарографії при клапанних вадах
Перед операцією на клапанах, якщо є (І В):
- ІХС в анамнезі
- Підозра на ішемію
- Систолічна дисфункція в чоловіків >40 років або в жінок у менопаузі
- Один або більше серцево-судинних факторів ризику
При оцінюванні функціональної мітральної регургітації середнього та тяжкого ступенів (І С):
Варто розглянути питання КТ-ангіографії як альтернативи інвазивній КВГ перед втручанням на клапанах у пацієнтів із тяжкою клапанною вадою та низькою ймовірністю ІХС (ІІа С)
Варто розглянути ЧКВ у пацієнтів перед катетерною імплантацією аортального клапана та в тих, які мають стеноз артерії >70% у проксимальному сегменті (ІІа С)
При тяжкій клапанній ваді НЕ треба застосовувати стрес-тест (стрес-ЕхоКГ, стрес-сцинтиграфія або МРТ) для виявлення ІХС (через низьку діагностичну цінність та потенційні ризики) (ІІІ)
Показання до коронарографії
*Документована ішемія або значення FFR < 0,80 для ангіографічних стенозів 50-90%.
CAD (coronary artery desease) — захворювання коронарних артерій, найчастіше ІХС
ССЅ — хронічний коронарний синдром
CKD — хронічна хвороба нирок
CX — огинальна артерія
DB — діагональні гілки
DES — стент з медикаментозним покриттям
LAD — ліва передня низхідна артерія
LM — головна ліва коронарна артерія
OM — тупа крайова артерія
АКШ — аорто-коронарне шунтування
ЕКГ (ECG) — електрокардіограма
ЕхоКГ — ехокардіографія
ІХС — ішемічна хвороба серця
КВГ — коронаровентрикулографія
КТ — комп'ютерна томографія
КТА (CTA) — комп'ютерна томографічна ангіограма
ЛКА — ліва коронарна артерія
ЛШ — лівий шлуночок
МРТ — магнітно-резонансна томографія
ОГ — огинальна гілка
ПКА — права коронарна артерія
ПМШГ — передня міжшлунковочкова гілка
СС — серцево-судинний
УЗД — ультразвукова діагностика
ФВ ЛШ — фракція викиду лівого шлуночка
ФРК (FFR) — фракційний резерв кровотоку
ХСН — хронічна серцева недостатність
ЧКВ (PCI) — чеКВГ — інвазивна коронаровентрикулографія, черезшкірне коронарне втручання (percutaneous intervetion): черезшкірна транслюмінальна ангіопластика з або без установлення стента
ЧКВ/ЧШВ — черезшкірне коронарне втручання
- Рекомендації ЄТК «Chronic coronary Syndromes 2019», «Myocardial revascularisation 2018».
- Рекомендації Американської асоціації серця «Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain 2021».
