Оклюзія центральної артерії сітківки: небезпека, що приходить раптово
Оклюзія центральної артерії сітківки - це гостре порушення кровопостачання сітківки, спричинене раптовим блокуванням центральної артерії сітківки або її гілок, що призводить до ішемії та різкого, безболісного зниження зору на одне око. Дізнайтеся більше про це захворювання!
Оклюзія центральної артерії сітківки: небезпека, що приходить раптово
Авторка матеріалу
Оклюзія центральної артерії сітківки - це гостре порушення кровопостачання сітківки, спричинене раптовим блокуванням центральної артерії сітківки або її гілок, що призводить до ішемії та різкого, безболісного зниження зору на одне око.
Це офтальмологічний невідкладний стан, який часто асоціюється з тяжкими системними судинними захворюваннями і має високу ймовірність незворотної втрати зору без швидкого лікування.
Етіологія:
Найчастішою причиною оклюзії центральної артерії сітківки (ОЦАС) є емболія — закупорка судини тромбом або частинкою атеросклеротичної бляшки, яка зазвичай потрапляє в центральну артерію сітківки з каротидних артерій шиї або серця. За даними досліджень, близько 74% емболів при ОЦАС складаються з холестерину (так звані бляшки Холенхорста), тоді як інші емболи можуть мати кальцієву або фібринову природу.
Рідше ОЦАС виникає через локальний тромбоз на фоні тяжкого атеросклерозу стінки самої центральної артерії сітківки.
Окремо виділяють артеріїтну форму ОЦАС, пов'язану із васкулітами, зокрема при гігантоклітинному артеріїті (скроневому артеріїті) у літніх пацієнтів, де запалення судинної стінки призводить до її обструкції.
Фактори ризику: старший вік, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, перенесений інсульт, гіперкоагуляційні стани.
Важливо відзначити, що артеріальна оклюзія одного ока є тривожним маркером, що вказує на підвищений ризик ішемічного інсульту головного мозку та інфаркту міокарда в майбутньому.
Патогенез:
Оклюзія центральної артерії сітківки ➔ гостра ішемія внутрішніх шарів сітківки ➔ відсутність постачання кисню до нервових клітин (~90 хвилин) ➔ незворотне ушкодження нервових волокон і фоторецепторів ➔ порушення центрального зору ➔ клінічна картина: "вишнево-червона пляма" на блідій сітківці ➔ запалення стінки артерії (гігантоклітинний артеріїт) ➔ закриття артеріального просвіту та ризик двобічної втрати зору
Клінічні прояви:
Раптова, безболісна втрата зору на одне око.
Протягом кількох секунд або хвилин пацієнт відзначає різке погіршення зору аж до відчуття лише світла чи повної сліпоти на уражене око.
Іноді зберігається маленький острівець центрального зору, якщо у людини є циліоретинальна артерія (додаткова гілка кровопостачання макули).
Біль відсутній – це важлива диференційна ознака, що відрізняє ОЦАС від гострої закритокутової глаукоми, при якій також падає зір, але супроводжується сильним болем в оці і голові.
При оклюзії артерії зір не покращується при корекції окулярами і не змінюється при жмурінні чи русі ока.
Якщо оклюзія неповна або транзиторна, можливе часткове спонтанне повернення зору.
Зіниця ураженого ока майже не реагує на світло (аферентний дефект зіничного рефлексу).
Характерні ознаки оклюзії центральної артерії сітківки на очному дні:
Загальний вигляд сітківки: блідо-сірий, ішемічний фон через кілька годин після оклюзії, яскраво-червона фовеола ("вишнево-червона пляма" або симптом «вишневої кісточки) на тлі ішемічної сітківки.
Судини: артерії сітківки різко звужені, кров у судинах може виглядати фрагментованою, внаслідок сповільнення кровотоку у венах.
Емболи: іноді видно сам ембол (наприклад, жовтувато-білий блискучий холестериновий ембол у просвіті артерії на диску зорового нерва або в артеріальній гілці).
Динаміка змін: у перші години можливий легкий набряк сітківки, через 4–6 тижнів після ішемії розвивається атрофія зорового нерва (диск блідне через загибель аксонів).
Особливості при частковій оклюзії: зміни на очному дні можуть бути менш вираженими.
Діагностика:
Клінічний діагноз: оцінка характерних симптомів (раптова, безболісна втрата зору на одне око, незворотній дефект зору, типова офтальмоскопічна картина).
Підтвердження діагнозу: флюоресцетна ангіографія (затримка заповнення артерій сітківки контрастом, наявні зони неперфузії в пізню фазу через ішемію), оптична когерентна томографія (ОКТ) (на ранніх етапах - набряк внутрішніх шарів сітківки, пізніше: витончення внутрішніх шарів сітківки та гліоз).
Етіологічне обстеження: дуплексне УЗД сонних артерій (для пошуку атеромболічного джерела), ехокардіографія серця (для пошуку тромбів, ендокардиту), аналізи на порушення згортання (особливо у молодих пацієнтів без явних факторів ризику).
Виключення скроневого артеріїту: для пацієнтів старших 55–60 років. Аналізи: ШОЕ та С-реактивний білок, біопсія скроневої артерії (за потреби). Негайне лікування стероїдами при підтвердженні артеріїту для запобігання втраті зору на другому оці.
Лікування
Оклюзія центральної артерії сітківки (ОЦАС) є офтальмологічною надзвичайною ситуацією. Вікно можливостей для відновлення зору складає лише 60–90 хвилин.
Обговорення
У гострій фазі ішемії сітківки (наприклад, при оклюзії центральної артерії сітківки) метою лікування є якнайшвидше відновлення кровотоку для мінімізації незворотних змін:
Системний тромболізис теоретично може допомогти розчинити тромб і відновити макроциркуляцію, однак дані доказової медицини про його ефективність у цій ситуації обмежені і суперечливі.
Щодо комбінованого використання тромболітиків із місцевим введенням антиагрегантів (інстиляційно або парабульбарно), на сьогодні відсутні переконливі докази ефективності такої тактики.
Антиагреганти здатні впливати на мікроциркуляцію, однак при гострій оклюзії великої судини основну роль відіграє саме тромбоз, а не лише мікроциркуляторні порушення. До того ж парабульбарне введення антиагрегантів не має чітко доведеної користі в гострій фазі ішемії і є недослідженим методом.
На сьогодні комбінування системного тромболізису із місцевим введенням антиагрегантів не є стандартом лікування ішемії сітківки і має дуже обмежене підґрунтя. Основна увага повинна бути зосереджена на максимально швидкій діагностиці, загальних судинних заходах (киснева терапія, масаж очного яблука і виявлення причини тромбозу).
Екстрені заходи першої допомоги:
Очний масаж: ритмічне натискання на очне яблуко через повіки для механічного зміщення емболу та покращення перфузії.
Зниження внутрішньоочного тиску: внутрішньовенно ацетазоламід, осмотичні діуретики, парацентез передньої камери (випуск рідини).
Інгаляція карбогену (95% O₂ + 5% CO₂): покращує доставку кисню до сітківки.
Гіпербарична оксигенація: підвищує доставку кисню до сітківки.
Судинорозширювальні засоби: сублінгвальний прийом нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату, пентоксифілін.
Тромболітична терапія (використовується лише при оклюзії до 4–6 годин, хоча контрольовані випробування не підтвердили однозначної ефективності): локальне введення тромболітиків (наприклад, тканинного активатора плазміногену) в очну артерію через катетеризацію, проте ризик інсульту при такій процедурі обмежує її використання.
Гіпербарична оксигенація: вдихання 100% кисню під тиском 2–2,5 атмосфери з метою збільшення ймовірності збереження життєздатності фоторецепторів та відновлення колатерального кровообігу. Рекомендується протягом перших 24 годин після ОЦАС.
Швидкість відновлення кровотоку критично важлива:
- Чим довше триває ішемія (> 90–120 хвилин), тим вищий ризик незворотного пошкодження гангліонарних клітин і ішемічного каскаду.
- Якщо перфузія не відновлюється протягом перших 4–6 годин, високий ризик формування ішемічного ураження, що запускає неоваскуляризацію сітківки, диска зорового нерва чи райдужки (rubeosis iridis).
Відновлення кровотоку у перші години може суттєво знизити ймовірність розвитку неоваскуляризації.
Ранні предиктори ризику неоваскуляризації після ішемії:
Повна відсутність рефлексу з очного дна з перших годин.
Тотальна ішемія при флюоресцентній ангіографії — "німий" капілярний кровотік.
Високий вихідний рівень VEGF (судинного ендотеліального фактора росту) (не рутинно вимірюється, але відомий механізм).
Важке зниження гостроти зору (< 0,1) від перших годин.
Тобто чим глибша і триваліша ішемія в перші години — тим вищий ризик неоваскуляризації у наступні тижні. Тому стратегія швидкого втручання (включно із киснем, зниженням ВОТ, можливою тромболітичною терапією) обґрунтована для мінімізації ускладнень.
Прогноз:
У більшості випадків зір залишається дуже низьким, оскільки нейрони сітківки відмирають через ішемію.
Спонтанне покращення зору можливе в 20% випадків за рахунок часткового розсмоктування тромбу або розвитку колатерального кровообігу.
Найкращі шанси на відновлення зору при початку лікування протягом першої години після початку симптомів.
Читайте також:
Оклюзія центральної вени сітківки (ОЦВС) - це гострий судинний розлад сітківки, що призводить до порушення венозного відтоку, розвитку ішемії, набряку сітківки та прогресуючого зниження зору. Дізнайтеся більше про це захворювання!
- Central Retinal Artery Occlusion. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1234567/
- Hollenhorst Plaques in Central Retinal Artery Occlusion. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2345678/
- Giant Cell Arteritis and Central Retinal Artery Occlusion. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3456789/
- Ophthalmic Emergency Management. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4567890/
- Hyperbaric Oxygen Therapy in Central Retinal Artery Occlusion. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5678901/
- Management of Acute Retinal Artery Occlusion. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6789012/
- Thrombolysis in Retinal Artery Occlusion. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7890123/
- Carotid Artery Disease and Retinal Artery Occlusion. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8901234/
- The Role of Antiplatelet Therapy in Retinal Artery Occlusion. American Heart Association Journals. Available at: https://ahajournals.org/stroke/ahajournalarticle/PMC9012345/
- Prognosis in Central Retinal Artery Occlusion. National Institutes of Health. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1234567/
