Оновлені міжнародні рекомендації ADA, ESC та AAEC із ведення пацієнтів із ЦД 2
Що нового в міжнародних рекомендаціях із ведення пацієнтів із ЦД 2 та супутніми станами, які нюанси інсулінотерапії треба врахувати для досягнення терапевтичних цілей
Оновлені міжнародні рекомендації ADA, ESC та AAEC із ведення пацієнтів із ЦД 2
У 2024 році Американська діабетична асоціація (ADA), а в 2023-му — Американська асоціація клінічної ендокринології (AACE) оновили рекомендації з контролю цукрового діабету (ЦД). Також Європейське товариство кардіології (ESC) доповнило рекомендації щодо управління серцево-судинними ризиками в пацієнтів із ЦД.
Висвітлюємо головне з рекомендацій, що дасть змогу створити більш обґрунтовані, ефективні та персоналізовані плани лікування та допоможе актуалізувати терапевтичні стратегії.
Що нового в рекомендаціях ESC-2023
Вплив на кардіоваскулярний ризик у пацієнтів із ЦД 2 типу
У ESC запропонували вдосконалені стратегії щодо скринінгу, стратифікації та зниження серцево-судинного ризику в пацієнтів із ЦД 2 типу, включно із застосуванням деяких протидіабетичних ЛЗ на додаток до стандартної терапевтичної схеми1.
Оновлення рекомендацій було обумовлено появою нових даних, що підтверджують значний вплив деяких протидіабетичних ЛЗ на зниження кардіоваскулярного ризику в пацієнтів із ЦД 2 типу. У настанові акцентують на перевагах їх інтеграції у стандартні лікувальні схеми1.
Ідеться про клас агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1), які можуть знижувати ризик розвитку ССЗ, смерті та погіршення функції нирок у пацієнтів із ЦД 2 типу.
Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ) також демонструють переваги щодо зниження симптомів і ризику розвитку ускладнень серцевої недостатності, а також зменшують смертність від серцево-судинних захворювань.
Із цього погляду в ESC пропонують чіткий алгоритм вибору додаткової протидіабетичної терапії залежно від клінічної ситуації.
Особливості інсулінотерапії
Базальні інсуліни, такі як гларгін і деглюдек, треба розглянути для застосування в пацієнтів із ризиком або підтвердженою СН. Обидва продемонстрували прийнятний профіль безпеки щодо серцево-судинної системи1
Ключові повідомлення ADA-2024
У стандартах лікування ЦД в ADA-2024 рекомендують такі кроки для вдосконалення ведення пацієнтів із ЦД 2 типу2:
Пам’ятати, що досягнення цільових показників глікемії та маси тіла однаково важливо
Якомога раніше модифікувати лікування в пацієнтів, які не досягають індивідуальних цілей лікування
Кожні 3-6 місяців переглядати план лікування та контролювати його дотримання, а також коригувати дозування з урахуванням факторів, які впливають на вибір терапії
Призначити інсулін незалежно від базисної цукрознижувальної терапії чи стадії захворювання, якщо:
• Є ознаки катаболізму, що триває, як-от несподівана втрата ваги
• Наявні симптоми гіперглікемії
• Рівень глікованого гемоглобіну (HbA1C) у крові >10%
• Рівень глюкози в крові ≥16,7 ммоль/л
Перед початком інсулінотерапії провести повторне оцінювання потреби та/або коректності дози ЛЗ, застосування яких пов’язано з підвищеним ризиком гіпоглікемії, таких як сульфанілсечовина та меглітинід
Посилити комунікацію: варто підтримувати відкритий діалог із пацієнтами під час обговорення перебігу захворювання та плану лікування. Важливо враховувати індивідуальні особливості пацієнта, його цілі, витрати на лікування, потенційні бар’єри та здатність до сприйняття інформації
Особливості інсулінотерапії
- Базальний інсулін — найзручніший інсулін для початкового лікування. Його можна додати до терапії метформіном та іншими неінсуліновими ЛЗ
Початкові дози базального інсуліну визначають на основі2:
1. Маси тіла — 0,1–0,2 ОД/кг/добу
2. Ступеня гіперглікемії з індивідуальним титруванням протягом днів або тижнів, якщо є потреба
- Цільового рівня глюкози натще можна досягти за допомогою інсуліну нейтрального протаміну Хагедорна (НПХ) або аналогів інсуліну тривалої дії2
- Базальні інсуліни тривалої дії, такі як гларгін або детемір, можуть зменшувати ризик помірної та нічної гіпоглікемії на відміну від інсуліну НПХ2
Алгоритми AAEC
У консенсусному документі, розробленому AAEC у 2023 році, надають рекомендації з контролю ЦД 2 типу в формі чітких алгоритмів. Такі схеми спрощують процес прийняття клінічних рішень і сприяють швидшому досягненню терапевтичних цілей.
Наприклад, у випадках недосягнення глікемічних цілей на фоні застосування стандартних терапевтичних схем варто звернутися до Алгоритму інтенсифікації терапії інсуліном3.
Особливості інсулінотерапії
Симптоматична гіперглікемія та/або рівень HbA1C >10% свідчать про виражений дефіцит інсуліну, тому якнайшвидше треба розпочати введення базального інсуліну3.
Початкові дози можуть базуватися на рівнях HbA1C3:
- HbA1C <8% — 0,1-0,2 ОД/кг/добу
- HbA1C >8% — 0,2-0,3 ОД/кг/добу
Фіксована комбінація арГПП-1 та базального інсуліну може покращити глікемічний контроль, коли застосування самого інсуліну не забезпечує досягнення цілей лікування3.
Для зниження ризику гіпоглікемії варто віддати перевагу аналогам інсуліну, таким як гларгін, детемір або деглудек3.
Основні тези
У настанові ADA підкреслюють, що перегляд плану лікування та контролю його дотримання треба здійснювати регулярно, наприклад кожні 3-6 місяців2
В ADA визначають чіткі критерії щодо призначення інсуліну залежно від наявності ознак катаболізму, що триває, та гіперглікемії, а також рівнів HbA1c і глюкози в крові2
В ADA розглядають базальний інсулін як найзручніший для початкової інсулінової терапії2
Базальні інсуліни тривалої дії, як-от гларгін або детемір, мають переваги у зниженні ризику помірної та нічної гіпоглікемії2
У настанові ESC-2023 із контролю ССЗ у пацієнтів із ЦД 2 типу лікарські засоби груп арГПП‑1 та іНЗКТГ-2 рекомендовано незалежно від контролю глюкози як додаток до стандартної терапії у хворих із підтвердженими ССЗ
Інсуліни гларгін і деглудек рекомендовано ESC-2023 до застосування в пацієнтів із ризиком або підтвердженою СН із огляду на профіль безпеки1
За рекомендаціями AAEC, для зниження ризику гіпоглікемії варто віддати перевагу аналогам інсуліну, таким як гларгін, детемір або деглудек3
AACE (American Association of Clinical Endocrinology) — Американська асоціація клінічної ендокринології
ADA (The American Diabetes Association) — Американська діабетична асоціація
ESC (European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіології
HbA1C — глікований гемоглобін
арГПП-1 — агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1
АСССЗ — атеросклеротичне серцево-судинне захворювання
іДПП-4 — інгібітор дипептидилпептидази-4
іНЗКТГ-2 — інгібітор натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу
ЛЗ — лікарський засіб
НПХ — нейтральний протамін Хагедорна
СН — серцева недостатність
ССЗ — серцево-судинне захворювання
ХХН — хронічна хвороба нирок
ЦД — цукровий діабет
- Marx N. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal. 2023; 44:4043-4140.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024; 47(1):S158-S178. DOI:10.2337/dc24-S009
- Samson S.L. et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm 2023 — Update. Endocrine Practice. 2023; 29(5):305-340.
