Оптична когерентна томографія при ВМД: ознаки несприятливого прогнозу anti-VEGF терапії
Дізнайтесь, які саме ОКТ-ознаки вказують на несприятливий прогноз і як вони допомагають краще планувати лікування.
Оптична когерентна томографія при ВМД: ознаки несприятливого прогнозу anti-VEGF терапії
Авторка матеріалу
Сучасна стратегія лікування вікової макулярної дегенерації, особливо її неоваскулярної форми, значною мірою базується на даних оптичної когерентної томографії (ОКТ).
Цей метод дає змогу з високою роздільною здатністю візуалізувати найдрібніші зміни в сітківці — інтра- та субретинальний набряк, відшарування пігментного епітелію, а також наявність фіброваскулярної тканини. Такі знахідки є важливими для визначення активності патологічного процесу та оцінки відповіді на анти-VEGF терапію.
На сьогодні ідентифіковано низку ОКТ-біомаркерів, що корелюють із функціональними результатами лікування та можуть вказувати на сприятливий або несприятливий прогноз. Знання цих ознак дозволяє персоналізувати підхід:
Адаптувати частоту введення препаратів
Вчасно змінити терапевтичну тактику
Оцінити доцільність подальшого лікування
Дають змогу формувати реалістичні очікування щодо зорового прогнозу, що особливо важливо в комунікації з пацієнтом
Ключові несприятливі прогностичні ознаки на ОКТ при неоваскулярній ВМД:
Інтраретинальний кістозний набряк (інтраретинальна рідина) - це скупчення ексудату всередині шарів сітківки, зазвичай у вигляді кістозних порожнин, візуалізованих на ОКТ як темні округлі гіпорефлективні ділянки в переважно внутрішніх і середніх сітківкових шарах. Ці структури вказують на порушення гематоретинального бар’єру та є маркером активної неоваскуляризації.
Прогностичне значення: початкова наявність інтраретинальної рідини (ІРР) до початку лікування корелює з нижчою початковою гостротою зору та меншим функціональним покращенням у відповідь на анти-VEGF терапію порівняно з пацієнтами, в яких переважає субретинальна рідина. У дослідженні Comparison of AMD Treatments Trials було показано, що збереження ІРР після 12 місяців лікування пов’язане з стійким зниженням зорових функцій незалежно від режиму ін’єкцій.
Ознаки несприятливого перебігу: персистуючий кістозний набряк після кількох ін’єкцій свідчить про слабку відповідь на терапію. Хронічне збереження ІРР може вказувати на дегенеративну природу кістозних змін (не ексудативні, а атрофічно-дистрофічні порожнини), що є ознакою незворотного ураження нейроретинальної сітківки. Такі зміни нерідко передують рубцюванню або географічній атрофії, що суттєво обмежує функціональний прогноз.
Клінічне значення: наявність або збереження ІРР має розглядатися як тривожний маркер, що потребує: активнішої терапевтичної тактики (щомісячні ін’єкції, treat-and-extend з короткими інтервалами), перегляду стратегії при відсутності динаміки (перехід на інший анти-VEGF препарат), більш стриманого прогнозу при обговоренні перспектив з пацієнтом.
Субретинальна рідина (СРР) - (subretinal fluid, SRF) — це скупчення ексудату між нейросенсорною сітківкою та пігментним епітелієм сітківки (ПЕС). На ОКТ вона виглядає як гіпорефлективна смуга під фоторецепторним шаром. СРР свідчить про активність неоваскулярного процесу, однак на відміну від інтраретинального набряку, не завжди асоціюється з гіршим функціональним прогнозом.
Прогностичне значення: помірна субретинальна рідина вважається відносно сприятливим маркером - пацієнти з початковою СРР часто мають вищу гостроту зору на старті лікування і краще її зберігають протягом курсу терапії. Відоме дослідження HARBOR вказує, що відсутність СРР на ОКТ пов’язана з вищим ризиком атрофічних змін макули. У дослідженні FLUID показано, що “терпиме” збереження невеликої СРР (≤200 мкм під фовеа) не погіршує зорові результати в порівнянні з агресивною тактикою повного «висушування» сітківки.
Гіпотези біологічної ролі: Існує припущення, що субретинальна рідина виконує буферну функцію, захищаючи фоторецептори від токсичних впливів дегенерованого ПЕС. Також вважається, що наявність СРР може гальмувати розвиток географічної атрофії, зберігаючи міжшарову структуру макули.
Клінічне значення: СРР часто вважається ознакою контрольованої активності, яка не потребує обов’язкового усунення, якщо гострота зору зберігається. Такий підхід втілений у клінічній стратегії “treat-and-extend with tolerance”, що дозволяє зменшити частоту ін’єкцій і не перевантажувати пацієнта, не погіршуючи функціонального результату.
Ознаки комбінованого ризику: комбінація СРР з інтратинальною рідиною (ІРР) або значним відшаруванням пігментного епітелію (ВПЕ) свідчить про високу активність неоваскулярної мембрани. Найгірший прогноз спостерігається при одночасній наявності ІРР + СРР + ВПЕ, що вказує на агресивний і деструктивний тип неоваскуляризації.
Відшарування пігментного епітелію (ВПЕ) - (retinal pigment epithelium detachment, PED) — це підняття шару пігментного епітелію над базальною мембраною, що може виникати внаслідок накопичення серозної рідини або проростання неоваскулярної тканини під ПЕС. На ОКТ PED візуалізується як куполоподібне підняття з гіпорефлективним (серозним) або гіперрефлективним (фіброзним/васкуляризованим) вмістом.
Типи PED: серозне PED (переважно гіпорефлективне, рівномірне, пов'язане з ексудативним процесом - може бути стабільним і не впливати значущо на зорову функцію), фіброзне / фіброваскулярне PED (містить судинну або фіброзну тканину під ПЕС; виглядає як неоднорідне, нерівне підняття з внутрішніми гіперрефлективними структурами).
Прогностичне значення: невеликі стабільні серозні PED часто мають нейтральне клінічне значення і можуть співіснувати з ХНВМ без істотного погіршення зору.Великі, фіброваскулярні або нерівномірні PED є маркером підвищеного ризику тяжких ускладнень (розриву пігментного епітелію (RPE tear), фіброзування макули)
Взаємодія з терапією: Anti-VEGF терапія не гарантує профілактики розриву PED, а у випадку фіброваскулярних PED навіть може підвищити ризик розриву внаслідок різкого судинного колапсу і змін градієнта тиску між тканинами.
Клінічне значення: велике або васкуляризоване PED має розцінюватися як фактор високого ризику ускладнень, що вимагає ретельного моніторингу ОКТ, зваженого підбору тактики лікування (можливо, із поступовим зменшенням активності терапії), інформування пацієнта про потенційні ризики раптової втрати зору.
Субретинальний гіперрефлективний матеріал (subretinal hyperreflective material, SHRM) — це будь-який щільний відбивний компонент, розташований між нейросенсорною сітківкою та пігментним епітелієм, який візуалізується на ОКТ як високорефлективна ділянка без типового шару ПЕС під нею. Морфологічно SHRM може включати:
Неоваскулярну тканину
Фібринозний ексудат
Кров’яні маси
Ранні фіброзні компоненти (грануляційна тканина)
Прогностичне значення: наявність SHRM, особливо якщо він товстий, масивний або персистує після терапії, достовірно асоціюється з гіршими функціональними результатами та нижчим максимальним відновленням зору.
Біологічне значення: SHRM часто є візуальним маркером "організації" тканин, що виникають унаслідок хронічного запалення, проліферації судин та накопичення білкових компонентів. В окремих випадках SHRM є раннім етапом формування рубцево-фіброзного комплексу, який надалі заміщує нормальну фовеальну архітектуру.
Взаємодія з терапією: раннє введення anti-VEGF препаратів може зменшити SHRM, особливо якщо компонент представлений фібрином або неорганізованим ексудатом.
Клінічне значення: SHRM слід розглядати як негативний прогностичний маркер, який вказує на високу активність або тривалість неоваскулярного процесу, сигналізує про ймовірне рубцювання макули, обмежує можливість досягти високої гостроти зору навіть при морфологічному покращенні.
Зовнішні шари сітківки та стан фоторецепторів: Оптична когерентна томографія (ОКТ) дозволяє візуалізувати еліпсоїдну зону (ellipsoid zone, EZ) — тонкий, високорефлективний шар, який відповідає області мітохондрій у зовнішніх сегментах фоторецепторів. Цілісність цієї смуги є критичною ознакою збереження функціональних фоторецепторів.
Негативні ознаки: переривчастість або відсутність еліпсоїдної зони в макулярній області вказує на суттєве пошкодження або загибель фоторецепторів. Цей стан зазвичай є необоротним і суттєво обмежує потенціал відновлення гостроти зору, навіть за умови ефективного усунення набряку або зняття неоваскулярної активності.
Клінічне значення: виявлення ретинальної тубуляції та переривчастої або відсутньої EZ при первинному огляді свідчить, що хвороба розвивалась роками і прогноз щодо повного відновлення зору є несприятливим. Лікарі повинні враховувати ці ознаки для реалістичного прогнозування і корекції терапевтичних цілей.
Стан скловидно-макулярної взаємодії: вітреомакулярна адгезія (ВМА) — це часткове прикріплення задньої поверхні скловидного тіла до макули при частковому відшаруванні скловидного тіла. Якщо ця адгезія супроводжується тракційним впливом на макулу, говорять про вітреомакулярний тракційний синдром (ВМТ).
Вплив на патологію та терапію: механічна тракція скловидного тіла на макулярну область може провокувати або підтримувати макулярний набряк, ускладнюючи перебіг вологої ВМД. Дослідження показують, що присутність ВМА/ВМТ часто корелює з потребою у більш частих ін’єкціях anti-VEGF препаратів, оскільки механічний фактор сприяє рецидиву набряку.
Хірургічне лікування: у випадках вираженого ВМТ або стійкої тракції, що перешкоджає ефективності медикаментозної терапії, вітректомія (хірургічне усунення тракції) може покращити відповідь на анти-VEGF.
Прогностичне значення: ВМА/ВМТ асоціюється з необхідністю більш інтенсивної терапії, але не має прямого впливу на остаточну гостроту зору.
Висновок:
Оптична когерентна томографія (ОКТ) є надзвичайно цінним інструментом у сучасній офтальмології, що дозволяє не лише діагностувати неоваскулярну форму вікової макулярної дегенерації (нВМД), а й прогнозувати ефективність майбутнього лікування. Завдяки високій роздільній здатності та можливості візуалізувати найдрібніші структурні зміни в сітківці, ОКТ забезпечує глибоке розуміння морфологічного стану макули, дозволяючи клініцисту ухвалювати обґрунтовані рішення щодо терапевтичної тактики. Виявлені біомаркери на ОКТ мають значну прогностичну цінність, даючи змогу не лише адаптувати підхід до кожного конкретного випадку, але й формувати обґрунтовані очікування щодо можливого функціонального результату лікування.
Особливо важливим є раннє виявлення несприятливих морфологічних змін, які свідчать про хронічний перебіг захворювання або вже наявні незворотні пошкодження фоторецепторного шару. До таких негативних прогностичних ознак належать:
Пацієнти, у яких виявляються подібні несприятливі зміни, навіть за умов проведення інтенсивної анти-VEGF терапії з частими ін’єкціями, зазвичай демонструють лише обмежене покращення функції зору. Основною метою лікування в таких випадках стає стабілізація клінічного стану та профілактика подальшого прогресування хвороби, а не досягнення значного зорового відновлення.
Натомість, при наявності сприятливих ОКТ-ознак, таких як:
Ізольована субретинальна рідина без супутніх інтратинальних змін.
Цілісна структура зовнішніх шарів сітківки, включаючи безперервність смуги еліпсоїда.
Відсутність субретинального фіброзу та SHRM.
— шанси на успішне відновлення зору суттєво зростають. У таких пацієнтів часто спостерігається виражене покращення гостроти зору вже після перших ін’єкцій, а при правильному дотриманні лікувального режиму можна досягти майже повного відновлення візуальної функції.
У цьому контексті, ОКТ-біомаркери слід розглядати як інструмент персоналізованої медицини, який дозволяє:
Індивідуалізувати підхід до лікування — адаптувати інтенсивність, тривалість і частоту введення анти-VEGF препаратів залежно від морфологічної картини та динаміки змін.
Формувати реалістичні очікування у пацієнтів — що має критичне значення для комплаєнсу, адже правильне розуміння прогнозу мотивує пацієнта до дотримання тривалих схем лікування.
Оптимізувати ресурсне планування — у тому числі кількість контрольних візитів, ОКТ-обстежень та очікуваний обсяг терапії.
Вкрай важливо проводити з пацієнтом докладне обговорення виявлених змін на ОКТ та пояснювати значення кожного з них.
Усвідомлення незворотності деяких змін (наприклад, при наявності фіброзу або атрофії) сприяє зменшенню нереалістичних очікувань, зміцнює довіру до лікаря та підвищує задоволеність результатами лікування навіть у випадках часткового покращення. Такий підхід є основою ефективного довготривалого менеджменту пацієнтів з ВМД у сучасній практиці.
- Jaffe GJ, Ying GS, Toth CA, Daniel E, Grunwald JE, Martin DF, et al. Macular morphology and visual acuity in the second year of the Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials. Ophthalmology. 2013;120(9):1860–70.
- Schmidt-Erfurth U, Bogunovic H, Sadeghipour A, et al. Retinal imaging biomarkers in age-related macular degeneration: current status and future perspectives. Prog Retin Eye Res. 2018;67:100–24.
- Keane PA, Liakopoulos S, Ongchin SC, et al. Quantitative subanalysis of OCT characteristics associated with visual acuity in neovascular age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(8):3578–85.
- Waldstein SM, Wright AG, Bechrakis NE, et al. Predictive value of retinal morphology for visual acuity in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2014;121(10):1837–44.
- Grunwald JE, Daniel E, Huang J, Ying GS, Maguire MG, Toth CA, et al. Risk of geographic atrophy in the Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials. Ophthalmology. 2014;121(1):150–61.
- Guymer RH, Markey CM, McAllister IL, et al. Tolerating subretinal fluid in neovascular age-related macular degeneration treated with ranibizumab using a treat-and-extend regimen: FLUID study 24-month results. Ophthalmology. 2019;126(5):723–34.
- Dansingani KK, Gal-Or O, Sadda SR, Freund KB. Understanding outer retinal tubulations as a marker of disease chronicity in neovascular age-related macular degeneration. Retina. 2015;35(5):927–36.
- Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, et al. Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN randomised controlled trial. Lancet. 2013;382(9900):1258–67.
