Перехрест астми та ХОЗЛ: як збільшити ефективність терапії
Висвітлюємо актуальні рекомендації щодо лікування перекриття астми та ХОЗЛ і розповідаємо, як посилити ефективність лікування, спираючись на доказові дані
Перехрест астми та ХОЗЛ: як збільшити ефективність терапії
Ведення пацієнта з перекриттям бронхіальної астми (БА) та хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) потребує ретельного виваження рішень. Стартова терапія ХОЗЛ передбачає застосування бронходилататора тривалої дії, тоді як у пацієнтів із БА даний підхід може збільшити ризики важкого загострення та смерті. Високі дози інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) також не рекомендовано при ХОЗЛ, у той час як при БА вони відіграють ключову роль1.
Тож як діяти в разі поєднання обох станів та що рекомендують у сучасних настановах?
Сучасні рекомендації з терапії перекриття астми та ХОЗЛ
У разі одночасного діагнозу БА та ХОЗЛ у Глобальній стратегії GOLD — 2024 із діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ рекомендують починати лікування пацієнтів, керуючись протоколом ведення БА2.
Згідно з настановою Глобальної ініціативи з астми GINA — 2023, вибір терапевтичної стратегії для пацієнтів із перекриттям БА та ХОЗЛ має базуватися на аналізі клінічного фенотипу1.
Клінічні фенотипи пацієнтів із симптомами БА та ХОЗЛ
(задишка, кашель, відчуття стиснення в грудній клітці, хрипи)1
І. Висока ймовірність БА
Анамнез
- Симптоми варіюють у часі та за інтенсивністю, тригерами можуть бути сміх, фізичне навантаження, алергени, пора року
- Початок — у віці до 40 років
- Симптоми зменшуються спонтанно чи під дією бронходилататорів (протягом хвилин) або ІКС (протягом днів або тижнів)
- БА в анамнезі (в дитинстві або поточний діагноз)
Функція легень: непостійне обмеження повітряного потоку на видиху, може розвинутися стійке обмеження повітряного потоку
Якщо наявні декілька ознак, лікувати за протоколом БА
Початкова фармакотерапія: ІКС із формотеролом
ІКС необхідні для зниження ризику важких загострень та смерті, формотерол — для полегшення симптомів
- Не призначати БАТД або МХТД без ІКС
- Пероральні КС — лише за невідкладної потреби
ІІ. Ознаки БА та ХОЗЛ
Анамнез
- Інтермітуючі або епізодичні симптоми, що можуть виникнути до чи після 40 років
- В анамнезі куріння та/або інші токсичні впливи, народження з малою масою тіла, респіраторні захворювання, зокрема туберкульоз
- Будь-які ознаки БА з переліку вище
Функція легень: стійке обмеження повітряного потоку на видиху, яке при застосуванні бронходилататора може бути зворотним або ні
Якщо наявні ознаки БА та ХОЗЛ, лікувати, як БА
Початкова фармакотерапія: ІКС для зниження ризику важких загострень і смерті
- Зазвичай доцільно призначення БАТД або МХТД
- Провести додаткове лікування ХОЗЛ згідно з настановою GOLD
- Не призначати БАТД/МХТД без ІКС
- Пероральні КС лише за невідкладної потреби
ІІІ. Висока ймовірність ХОЗЛ
Анамнез
- Постійна задишка (більшість днів), обмеження фізичної активності, якому може передувати поява кашлю чи мокротиння
- Початок — після 40 років
- В анамнезі куріння та/або інші токсичні впливи, народження з малою масою тіла, респіраторні захворювання, зокрема туберкульоз
- БА в анамнезі немає
Функція легень: стійке обмеження повітряного потоку на видиху, яке при застосуванні бронходилататора може бути зворотним або ні
Якщо наявні декілька ознак, лікувати, як ХОЗЛ
Початкова фармакотерапія: БАТД або МХТД
- ІКС рекомендовано пацієнтам із історією госпіталізацій; двома чи більше загостреннями на рік, які потребували пероральних КС, або при еозинофілії крові ≥300 клітин/мкл
- Не рекомендовано засоби з ІКС для полегшення симптомів
- Уникати ІКС у високих дозах, пероральні КС — як підтримувальна терапія
Посилення терапії перекриття астми та ХОЗЛ
МХТД є ключовим компонентом лікування ХОЗЛ2, а в пацієнтів із БА додавання МХТД до терапії середніми та високими дозами ІКС-БАТД сприяє зниженню ризику важкого загострення на 17%1.
За цих умов призначення МХТД у схемі лікування перекриття БА та ХОЗЛ може мати позитивний вплив на ефективність лікування.
Згідно з результатами дослідження, загальний показник відповіді на лікування був вищий у групі, де застосовували комбінацію з тіотропієм, — 92,31% порівняно з контрольною групою, де цей показник становив 73,08%.
Автори також проаналізували показники функції легень, зокрема об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1). На початку терапії статистично значущих відмінностей між групами не було, але після лікування в групі, де застосовували тіотропій, було зафіксовано більш значуще покращення ОФВ13
У групі застосування комбінованої терапії з додаванням тіотропію броміду відзначали більш значуще покращення показників ендотеліальної функції та індексів пероксидного окислення порівняно з контрольною групою3.
До того ж було проведено оцінювання стану імунної системи пацієнтів, оскільки гіперреактивність бронхів асоціюється зі зниженням співвідношення Th1/Th2 через дисбаланс цитокінів. На фоні проведеного лікування співвідношення Th1/Th2 зросло з 4,63 до 11,77 у контрольній групі та з 4,59 до 20,63 в експериментальній групі, що свідчить про значне покращення імунної відповіді в групі застосування тіотропію3.
В експериментальній групі спостерігали меншу частоту побічних ефектів навіть попри більшу кількість призначених лікарських засобів3.
Отже, включення тіотропію броміду до комбінованої терапії будесонідом із формотеролом зменшує частоту побічних реакцій, покращує функцію легень і ендотелію судин, а також посилює імунітет у пацієнтів із синдромом перекриття БА та ХОЗЛ3
Основні тези
Включення тіотропію броміду до комбінованої терапії будесонідом із формотеролом зменшує частоту побічних реакцій, покращує функцію легень і ендотелію судин, а також посилює імунітет у пацієнтів із синдромом перекриття БА та ХОЗЛ3
Показник відповіді на лікування пацієнтів із перекриттям БА та ХОЗЛ із застосуванням тіотропію броміду був вищим і становив 92,31% порівняно з 73,08% у групі без застосування холінолітика3
Згідно з настановою Глобальної ініціативи з астми GINA — 2023, терапевтична тактика при перекритті БА та ХОЗЛ залежить від клінічного фенотипу1
ІзіФрі — холінолітик тривалої дії з сучасним інгалятором Elpenhaler
Застосовують як підтримувальну бронхолітичну терапію для полегшення симптомів при хронічному обструктивному захворюванні легень (ХОЗЛ)
GINA (Global Initiative for Asthma) — Глобальна ініціатива з астми
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) — Глобальна стратегія діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ
БА — бронхіальна астма
БАТД — бета-адреноблокатор тривалої дії
ІКС — інгаляційний кортикостероїд
КС — кортикостероїд
МХТД — М-холіноблокатор тривалої дії
ОФВ1 — об'єм форсованого видиху за першу секунду
ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень
- Venkatesan P. 2023 GINA report for asthma. Lancet Respir Med. 2023; 11(7):589. DOI:10.1016/S2213-2600(23)00230-8
- Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 Report. Available at: https://goldcopd.org/2024-gold-report/ (Last access: 19.04.2024).
- Jiang T., Li P., Wang Y. Effect of budesonide formoterol combined with tiotropium bromide on pulmonary function and inflammatory factors in patients with asthma-COPD overlap syndrome. Allergol Immunopathol (Madr). 2023; 51(4):131-138. DOI:10.15586/aei.v51i4.876
РП UA/19901/01/01. Наказ МОЗ України 25.02.2023 № 388.
