Склерит: коли біль в оці може бути ознакою системного захворювання

06 лютого 2025

14 хв

Зацікавилися?

Цей матеріал призначений для працівників медичної сфери. Авторизуйтеся, будь ласка, щоб вивчати далі. Цей розділ сайту містить професійну спеціалізовану інформацію про лікарські засоби, а також іншу професійну спеціалізовану медичну інформацію, яка призначена виключно для лікарів та медичних установ. У разі, якщо Ви не є лікарем чи працівником медичної установи, АТ «Фармак» не несе відповідальності за можливі негативні наслідки, що можуть виникнути в результаті самостійного використання інформації з цього розділу сайту. Ви робите це самостійно і усвідомлено, розуміючи, що застосування лікарських засобів можливе тільки за призначенням лікаря та після попередньої консультації з ним, а самолікування може завдати шкоди Вашому здоров’ю.

Авторизуйтесь, будь ласка, щоб отримати доступ до професійної інформації. Цим ви підтверджуєте, що є лікарем/працівником медичної установи.

Склерит: коли біль в оці може бути ознакою системного захворювання

Статті Офтальмологія Діагностика Склерит

06 лютого 2025

14 хв

Авторка матеріалу

Марина Олексіївна Целіщева

Авторка матеріалів

Лікар - офтальмолог

Член ASOEP (асоціація фахівців з офтальмопластики та очного протезування).

Детальніше

Склерит — це хронічне запальне захворювання глибоких шарів фіброзної оболонки ока (склери), яке часто асоціюється з системними аутоімунними або інфекційними процесами, клінічно проявляється болем, почервонінням ока, іноді зниженням зору, та морфологічно характеризується інфільтрацією склери імунокомпетентними клітинами, судинним васкулітом і можливим розвитком некрозу тканин.

Рис 1 - склерит https://www.ophthalmologytraining.com/ophthalmology-in-practice/red-eye-diagnosis/episcleritis-and-scleritis

Етіологія виникнення

Аутоімунна етіологія (найбільш поширена) - склерит часто асоціюється із системними автоімунними захворюваннями:

Ревматоїдний артрит – найчастіше пов’язаний з переднім некротизуючим склеритом.
Гранулематоз з поліангіїтом (синдром Вегенера) – особливо у випадках некротизуючого склериту.
Системний червоний вовчак, поліартеріїт вузликовий, анкілозуючий спондиліт – можуть спричиняти склерит у межах системного васкуліту.
Реактивні артрити, системна склеродермія – рідше, але можливі асоціації.
Часто супроводжується підвищеним титром ANCA або ревматоїдного фактора.

Інфекційна етіологія - інфекційний склерит менш поширений, але може бути агресивним та деструктивним:

Бактеріальні збудники: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis.
Вірусні інфекції: герпесвіруси (особливо HSV та VZV).
Грибкові збудники: Aspergillus, Fusarium (особливо у пацієнтів з імуносупресією).
Паразити: рідко, але можуть бути у тропічних регіонах.

Післяопераційна та травматична етіологія - склерит, індукований хірургічним втручанням, найчастіше виникає:

Після птеригектомії з використанням мітоміцину С або бета-опромінення,
Після екстракції катаракти, склеректомії, ретинохірургії.

Причина — некроз склери через порушення васкуляризації, мікроінфекції або токсичні впливи. Також можливий розвиток склериту після травм (проникаючих або тупих), особливо з утворенням залишкових інфікованих фрагментів.

Ідіопатичні випадки - у частини пацієнтів не вдається виявити чітку етіологію, і такі форми вважаються ідіопатичними. Проте більшість з них, імовірно, мають приховану аутоімунну основу.

Найчастіші системні захворювання, асоційовані зі склеритом:

Захворювання	Основні ознаки
Ревматоїдний артрит (РА)	Симетричний артрит, вузлики на шкірі, анемія, перикардит, фіброзуючий альвеоліт, периферична нейропатія. частота: 17-33% всіх пацієнтів зі мають склеритом мають РА, 0,2-6,3% пацієнтів з РА мають склерит. діагностика: + ревматоїдний фактор (до 80%), остеопенія суглобів за даними рентгенографії.
Гранулематоз Вегенера	синусит, епістазіс, в 50% склерит. діагностика: сироватка крові на ANCA (антинейтрофильні цитоплазматичні антитіла), біопсія тканин - виявлення некротизуючої гранульоми).
Рецидивуючий поліхондроз	біль на набряк вушної раковини, запалення трахеї (хриплий голос, кашель, стридор), втрата слуху, клапанна недостатність серця, поліартрит. діагностика: підвищення ШОЕ, 30% пацієнтів мають аутоімунне захворювання.
Системний червоний вовчак	висипка, зуд, чутливість шкіри до світла, периферичний артрит, плеврит, перикардит, судоми. діагностика: + ANA (антинуклеарні антитіла), протеїнурія, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.
Вузловий поліартеріїт	склерит, виразковий кератит, увеїт, ретинальний васкуліт, міалгія, втрата ваги, гарячка, артралгія, пурпура, нейропатія, гіпертензія, нефропатія

(From Okhravi N, Odufuwa B, McCluskey P et al.: Scleritis. Surv Ophthalmol 50(4):351, 2005)

Класифікація форм:

Форма склериту	Підтип	Клінічні прояви	Особливості
Передній склерит	Дифузний	Найчастіша форма. Рівномірна гіперемія глибоких епісклеральних судин, набряк склери. Може уражати всю передню склеру або її частину. Характерна чутливість кон’юнктиви в місцях попередніх запалень. Може спостерігатися потовщення судин у вигляді «цибулевої шкірки»	Добре піддається лікуванню, може мати рецидивуючий перебіг.
	Вузловий	Локалізовані болючі ущільнення (вузли) на склері, чітко відмежовані. Можуть бути одиничні або множинні.	Часто помилково сприймається як новоутворення. Вузли фіксовані до склери, болючі при пальпації.
	Некротизуючий з болем	Найважча форма. Сильний біль, виражене запалення, інфаркт судин, некроз склери з ризиком перфорації хоріоідеї.	Часто асоційований з системними васкулітами, високий ризик втрати ока без лікування.
	Некротизуючий без болю (scleromalacia perforans)	Рідкісна форма, частіше у пацієнтів із довготривалим ревматоїдним артритом. Склера біла, атрофічна, тонка, без явного запалення.	Безболісна, але небезпечна — високий ризик прориву склери, стоншення без запального компоненту.
Задній склерит		Рідкісна форма. Біль при рухах ока, зниження зору, серозне відшарування сітківки, складки хоріоідеї, потовщення склери на УЗД або МРТ.	Складна для діагностики, часто імітує інші патології (внутрішньоочний пухлиноподібний процес).

Групи ризику:

Пацієнти з системними аутоімунними захворюваннями (ревматоїдний артрит (особливо тривалий та серопозитивний), гранулематоз з поліангіїтом (Wegener), системний червоний вовчак, поліміозит, дерматоміозит, саркоїдоз та інші васкуліти)
Особи віком 40–60 років - середній вік початку склериту – 4–6 десятиліття життя. Цей вік також є типовим для маніфестації системних ревматичних захворювань.
Склерит частіше діагностується у жінок, що відображає загальні закономірності розповсюдження аутоімунних хвороб (переважають серед жінок).
Інфекційний склерит частіше зустрічається у чоловіків, особливо після травм або хірургічних втручань на оці.
Пацієнти з перенесеними операціями на очах: птеригектомію з застосуванням мітоміцину С або β-опромінення, хірургічне втручання з багатократним ушиванням склери, ретинохірургію або склеректомію.
Пацієнти з імуносупресією або тривалою кортикостероїдною терапією - знижена імунна відповідь (наприклад, у хворих після трансплантацій або при онкологічних захворюваннях) створює умови для розвитку інфекційних форм склериту.

Патогенез

В основі аутоімунного склериту лежить порушення толерантності до власних тканин склери (активація Т-лімфоцитів спричиняє проникнення імунних клітин у склеру та епісклеру → активація клітинної імунної реакції (Т-клітини стимулюють запалення через: підвищену експресію HLA-DR, активацію рецепторів до інтерлейкіну-2 (IL-2R) → до реакції залучаються макрофаги та плазматичні клітини → плазматичні клітини та макрофаги починають секрецію матриксних металопротеїназ (ММР) та TNF-α → руйнування міжклітинного матриксу, пошкодження щільної структури склери, формування мікронекрозів, розвинення інфільтрації (у важких випадках формується гранульоматозне запалення - з гігантськими багатоядерними клітинами та зонами некрозу).

Рис 2 - склерит https://eyewiki.org/File:Recurrent_scleritis.jpg

Діагностика

Діагностика склериту базується на клінічному спостереженні, підтверджується інструментальними та лабораторними дослідженнями, спрямованими на виявлення системної патології:

Лікуванння:

Тип склериту	Ланка лікування	Методи / Препарати	Коментарі
Передній інфекційний	Специфічне до збудника	Антибактеріальна, протигрибкова чи противірусна терапія
Передній неінфекційний	I лінія	Топічні кортикостероїди: – преднізолон ацетат 1% – дифлупреднат 0.05%, 4 р/день Пероральні НПЗП: – індометацин 50 мг ×3 – ібупрофен 600 мг ×3 – напроксен 500 мг ×2	Ефективно при легких формах. НПЗП – стартовий вибір, можлива зміна препарату
	II лінія	Пероральні кортикостероїди: – преднізолон 1 мг/кг/день (60–80 мг) Субкон’юнктивальні ін’єкції стероїдів	Ін’єкції застосовуються при протипоказах до системних стероїдів, з обережністю
	III лінія	Імуносупресивні засоби: – метотрексат 0.15 мг/кг/тиждень + фолієва кислота – азатіоприн – мікофенолат – циклофосфамід	При важких формах та неефективності стероїдів, для зменшення побічних ефектів
	IV лінія	Біологічні препарати: – Інфліксімаб – Ритуксімаб	Дані про ефективність зростають; дослідження тривають
Задній склерит	I лінія	Пероральні НПЗП: – індометацин – напроксен – ібупрофен	Необхідне розпочати прийом препаратів негайно
	II лінія	Пероральні кортикостероїди: – преднізолон 1 мг/кг/день (60–80 мг)	Призначаються при неефективності НПЗП
	III лінія	Імуносупресивні засоби: – метотрексат – азатіоприн – мікофенолат	Після 1 місяця без ефекту від високих доз стероїдів
	IV лінія	Біологічні препарати: – інфліксімаб – ритуксімаб	Використовуються при резистентних або тяжких формах

Прогноз

Наслідки склериту залежать від тяжкості перебігу захворювання та наявності супутніх аутоімунних станів. Вони можуть включати зниження зору, розвиток катаракти, підвищення внутрішньоочного тиску, стоншення або розплавлення склери, а також стоншення рогівки.

Зоровий прогноз зазвичай є сприятливим у пацієнтів із легкою або помірною формою склериту, які добре відповідають на відповідне медикаментозне лікування та контроль супутнього системного захворювання. У випадках некротизуючого та заднього склериту ризик втрати зору значно зростає через виражене запалення та ураження інших структур ока.

Джерела