Порушення сну при посттравматичному стресовому розладі (ПТСР) є не лише симптомом, але й фактором, що зумовлює розвиток інших патологічних проявів. Вони тісно пов’язані з підвищенням рівня тривожності, депресивних станів і погіршенням когнітивних функцій, оскільки такі порушення мають тенденцію до взаємного потенціювання одне одного¹. Така взаємодія значно ускладнює ведення пацієнтів і знижує ефективність терапії.

Особливості порушень сну в пацієнтів із ПТСР

Порушення сну в пацієнтів із ПТСР пов’язані зазвичай із двома основними кластерами симптомів — гіперзбудженням і повторним переживанням травматичних подій^1,2.

• Кластер гіперзбудження

Характеризується постійним надмірним збудженням нервової системи, симптоми якого включають¹:

• Кластер повторного переживання (реекспозиція)

Характеризується нав'язливими повторними переживаннями травматичних подій, що найчастіше проявляються кошмарами та нічними жахіттями^1,2.

Кошмари є специфічною ознакою ПТСР і часто стають основною причиною порушень сну. Їхня частота значно вища при ПТСР, якщо порівнювати з іншими психіатричними розладами².

Результати полісомнографії в пацієнтів із ПТСР мають такі характерні особливості²:

1. Збільшена щільність фаз швидкого сну (REM)
2. Підвищена частка стадії N1 — поверхневого сну у фазі повільного сну (NREM)
3. Знижена частка стадії N3 — глибокого сну у фазі повільного сну
4. Переривання та фрагментація фази повільного сну 

Вважають, що збільшена щільність фази швидкого сну в гострому періоді ПТСР може відображати адаптивний процес емоційного оброблення травматичних подій. Однак, якщо зміни в структурі сну зберігаються тривалий час після травми, це свідчить про патологічну дезадаптацію до стресу, оскільки кошмари найчастіше виникають саме у фазі швидкого сну (REM)^2,3.

Обмеження першої лінії терапії та стратегія подальшого лікування

Фармакотерапія першої лінії, що включає селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН), є ефективною для лікування таких симптомів ПТСР, як нав'язливі спогади, уникнення та вегетативне гіперзбудження^4,5.

Для терапії стійких симптомів ПТСР, зокрема порушень сну, дієвим є застосування атипових антипсихотиків (нейролептиків 2-го покоління), які чинять легку седативну дію, що сприяє нормалізації сну в пацієнтів із травматичними розладами⁶.

Застосування антипсихотиків 2-го покоління, наприклад рисперидону, оланзапіну, кветіапіну, вже через 1–4 дні від початку терапії демонструє суттєве зменшення кошмарів та інших порушень сну в пацієнтів із ПТСР⁶.

Зменшення порушень сну корелює з покращенням загальних симптомів ПТСР⁶.

Рекомендації з лікування порушень сну при ПТСР

Застосування атипових антипсихотиків для лікування стійкої симптоматики та порушень сну при ПТСР рекомендовано як клінічним протоколом МОЗ України «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації»⁴, так і міжнародними настановами, зокрема Британської асоціації психофармакології (BAP)⁷ і Національної ради з питань охорони здоров’я та медичних досліджень Австралії (NHMRC)⁸.

Для лікування нічних жахіть і безсоння в пацієнтів із ПТСР в Американській академії медицини сну (AASM) рекомендують застосування оланзапіну⁹. Його ефективність при порушеннях сну в пацієнтів із ПТСР ґрунтується на активності щодо кількох рецепторних систем¹⁰.

Оланзапін виявляє високу спорідненість із рецепторами¹⁰:

Як антагоніст рецепторів 5-HT 5HT_2A/2C, 5HT₃ та 5HT₆ оланзапін сприяє ініціації першого циклу сну. Його спорідненість із мускариновими рецепторами М₁ – М₅ забезпечує нормалізацію сну. Вплив на α₁-адренорецептори сприяє регуляції циклів сну, а блокада гістамінових рецепторів зменшує кількість нічних пробуджень¹¹.

Застосування оланзапіну в дозах від 2,5 мг до 15 мг на добу, згідно з оглядом States J.H. та співавторів, показало швидке та значне зменшення безсоння і нічних кошмарів, пов'язаних із ПТСР. Більшість пацієнтів раніше отримувала стандартну монотерапію СІЗЗС, яка не дала очікуваних результатів. Швидку стабілізацію настрою також відмічали як додатковий позитивний ефект оланзапіну¹².

У полісомнографічних дослідженнях Sharpley A.L. та співавтори підтвердили, що в пацієнтів із резистентною до СІЗЗС депресією оланзапін має статистично значуще збільшення тривалості і ефективності сну та тривалості стадії N3 фази повільного сну. До того ж при застосуванні оланзапіну пацієнти засинали швидше, відмічали статистично значуще зменшення кількості нічних пробуджень¹³.

Основні тези

_{AASM (American Academy of Sleep Medicine) — Американська академія медицини сну
BAP (British Association for Psychopharmacology) — Британська асоціація психофармакології
NHMRC (Аustralian Government National Health and Medical Research Council) — Національна рада з питань охорони здоров’я та медичних досліджень уряду Австралії
NREM (non-rapid eyes movement) — фаза сну без швидких рухів очей (повільний сон)
REM (rapid eyes movement) — фаза сну зі швидкими рухами очей (швидкий сон)
ІЗЗСН — інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну 
ПТСР — посттравматичний стресовий розлад
СІЗЗС — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну}