Токсоплазмозний увеїт: клініка, діагностика та сучасні підходи до лікування
Токсоплазмозний увеїт (очний токсоплазмоз) – це інфекційне ураження сітківки та судинної оболонки (ретинохоріоїдит), спричинене внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii. Дізнайтеся більше про це захворювання та що за ним приховується.
Токсоплазмозний увеїт: клініка, діагностика та сучасні підходи до лікування
Авторка матеріалу
Токсоплазмозний увеїт (очний токсоплазмоз) – це інфекційне ураження сітківки та судинної оболонки (ретинохоріоїдит), спричинене внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii. Захворювання є найбільш поширеною причиною заднього увеїту в світі, здатне вражати людей різного віку.
Офтальмологічний токсоплазмоз проявляється переважно у вигляді осередкового некротизуючого ретиніту з хоріоїдитом, що може рецидивувати. Частіше реєструється у імунокомпетентних осіб, хоча можливий тяжчий перебіг при імуносупресії.
Етіологія
Збудник – найпростіший паразит Toxoplasma gondii. Інфікування людини відбувається трьома основними шляхами:
Аліментарно – вживання сирого чи недостатньо термічно обробленого м’яса, яке містить тканинні цисти токсоплазми.
Фекально-орально – ковтання ооцист, що виділяються з фекаліями кішок, через забруднену ґрунтом воду чи їжу.
Трансплацентарно – передача тахізоїтів від матері плоду під час гострого токсоплазмозу вагітної.
У тілі людини паразит після потрапляння долає кишковий бар’єр і гематогенно розноситься в різні органи. T. gondii має здатність довічно персистувати у вигляді цист у тканинах; очне ураження може виникнути як при набутих, так і при вроджених інфекціях токсоплазмою.
Патогенез
гематогенна дисемінація Toxoplasma gondii → проникнення в око через ретинальні судини → розмноження в нейроглії та пігментному епітелії → некроз сітківки → некротизуючий ретинохоріоїдит + набряк → імунна відповідь → ретинальний васкуліт + передній увеїт → клітинна інфільтрація склистого тіла (вітрит) → "ефект фара у тумані" → загоєння з формуванням рубця → утворення цист з брадизоїтами → можливі рецидиви на межі рубця (сателітні вогнища) → повторні запалення → злиття рубців → прогресуюче пошкодження сітківки.
Клінічна картина:
Симптоми: переважно одностороннє ураження, поступове зниження гостроти зору, поява “плаваючих мушок” (флоатерів), що відповідає помутнінню в склистому тілі. Можливий помірний біль в оці та почервоніння, особливо при супутньому передньому увеїті (іриті). Без лікування погіршення зору прогресує протягом днів або тижнів, залежно від локалізації ураження (макулярна або периферична зона сітківки).
Офтальмоскопічні ознаки: активний осередок некротичного ретиніту, який виглядає як білувато-жовте “пухнасте” вогнище з нечіткими межами. Вогнище зазвичай розташоване поруч зі старим пігментованим рубцем (при рецидивуючій формі). Вітрит (“туман”) ускладнює візуалізацію деталей дна ока — класичний феномен “фари в тумані”. Перифокальний ретинальний васкуліт — запалення судин навколо вогнища, з можливими білими муфтами та периваскулярними бляшками (Kyrieleis plaques) в артеріях сітківки. Супутній іридоцикліт: у передній камері ока присутні клітини, преципітати на ендотелії рогівки (дрібні або гранульоматозні). Часто підвищений внутрішньоочний тиск.
Зміни на очному дні: активний некротичний осередок сітківки (білуватий) поряд із пігментованим старим рубцем, на фоні туманного вітриту. При загоєнні формується атрофічний хоріоретинальний рубець: білий з пігментним обідком. Локалізація рубця в макулі або на диску зорового нерва призводить до незворотної втрати центрального зору. У процесі рубцювання можливі утворення: грубі синехії в передній камері, вторинна катаракта, тракційне відшарування сітківки.
Клінічна діагностика токсоплазмозного увеїту:
Офтальмоскопія - базовий діагностичний метод, що дозволяє виявити типову картину заднього увеїту. Характерні ознаки на очному дні:
Серологічні дослідження: понад 90% пацієнтів мають позитивний титр IgG до Toxoplasma gondii, що підтримує діагноз, однак через широке поширення носійства IgG, позитивний результат лише підтримує, але не підтверджує діагноз. Відсутність IgG у імунокомпетентної особи фактично виключає токсоплазмоз. При гострій інфекції або первинному зараженні визначається IgM.
Молекулярні методи: полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) на ДНК T. gondii в очній рідині (водянистій волозі або склистому тілі) є високочутливим та специфічним методом, особливо у нетипових або атипових випадках.
Диференційна діагностика: обов’язково виключити інші інфекційні хориоретиніти (туберкульозний, герпетичний ретиніту, сифілітичний).
Критерії діагнозу токсоплазмозного увеїту:
Візуалізаційні методи: флюоресцентна ангіографія (ФАГ) та оптична когерентна томографія (ОКТ) допомагають оцінити активність і глибину уражень сітківки, але не є специфічними для токсоплазмозу.
Лікування
Не всі випадки токсоплазмозного хоріоретиніту потребують негайної терапії, особливо у імунокомпетентних пацієнтів з невеликими периферичними ураженнями, які можуть спонтанно рубцюватися. Обов’язкові показання до специфічного лікування включають:
Ураження макули або диска зорового нерва
Осередки, розташовані в безпосередній близькості до цих структур
Значний вітрит, що суттєво знижує зір
Великі або швидко збільшуються осередки
Множинні ураження сітківки
Увеїт у вагітних або імунокомпрометованих осіб.
Метою терапії є прискорення загоєння осередків, зниження запалення та профілактика ускладнень.
Етіотропна терапія: стандартом лікування є комбінована протипаразитарна терапія, спрямована на знищення Toxoplasma gondii, у поєднанні з кортикостероїдами для контролю запалення.
Класична “потрійна терапія”:
Піриметамін: навантажувальна доза 75–100 мг, далі підтримуюча 25–50 мг/добу. Механізм – інгібування синтезу фолієвої кислоти у паразита.
Сульфадазін: 4–8 г на добу, розділено на 4 прийоми, діє синергічно, блокуючи фолієві кофактори.
Лейковорин (фолієва кислота): 5–10 мг/добу для профілактики гематологічної токсичності піриметаміну.
Кортикостероїди (преднізолон): починають через 1–2 дні після антимікробної терапії, у дозі ~0,5 мг/кг для зменшення запального ушкодження тканин, особливо при ураженні макули чи диска зорового нерва. Тривалість лікування – 4–6 тижнів до клінічного затухання запалення.
Альтернативні схеми:
Клиндаміцин (300 мг 4 рази на добу) замість сульфадазину при непереносимості останнього.
Азитроміцин (500 мг/добу) або ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг 2 рази на добу) можуть застосовуватися як у комбінації з піриметаміном, так і як монотерапія при легких випадках. Ко-тримоксазол часто є першою лінією терапії через ефективність та зниження частоти рецидивів.
У вагітних призначають спіраміцин або інші препарати, що є безпечними для відповідного триместру.
Інтравітреальна терапія: ін’єкції кліндаміцину (1 мг) з дексаметазоном застосовують при протипоказаннях до системних препаратів або загрозливих макулярних ураженнях для швидкої локальної дії.
Симптоматичне лікування: мідріатики/циклоплегіки (атропін, тропікамід) застосовуються в гострій фазі для профілактики синехій і зменшення болю шляхом розслаблення циліарного м’яза. При підвищеному внутрішньоочному тиску – короткочасне використання місцевих протиглаукомних крапель.
Реабілітація та прогноз при токсоплазмозному увеїті:
Диспансерний нагляд:
Гострота зору залежить від локалізації ураження та наявності ускладнень:
При периферичних рубцях зір може майже повністю відновитися
Ураження макули або диска зорового нерва призводить до рубцевої атрофії та незворотної втрати центрального зору
Часті ускладнення
Астигматизм (через рубці рогівки при кератиті), помутніння склистого тіла. При грубих макулярних рубцях можлива реабілітація засобами для слабкозорих.
Ускладнення та хірургія:
Вторинна неоваскулярна мембрана (МНВ): виникає на краю рубця, погіршує зір; лікується інтравітреальними анти-VEGF ін’єкціями.
Відшарування сітківки (тракційне або регматогенне): пов’язане з фіброзними зрощеннями після важкого вітриту; лікується вітректомією з ендолазеркоагуляцією і тампонадою.
Профілактична лазеркоагуляція рекомендована навколо великих хоріоретинальних рубців для запобігання їх розривам.
Катаракта і глаукома, що виникли на пізніх стадіях, лікуються хірургічно при контрольованому запаленні.
Прогноз
Прогноз при токсоплазмозному увеїті загалом сприятливий у більшості імунокомпетентних пацієнтів. При своєчасному лікуванні периферичних уражень коригований зір зазвичай зберігається на рівні 0.5–1.0. Близько 25% хворих мають рецидиви, що вимагає повторного лікування і несе ризик накопичувального пошкодження сітківки. Регулярні огляди офтальмолога та своєчасне звернення при появі нових симптомів є обов’язковими для контролю захворювання.
- Toxoplasmosis of the eye. EyeWiki. [Internet]. Available from: https://eyewiki.org/Toxoplasmosis_of_the_eye
- Toxoplasma gondii Infection. Medscape. [Internet]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1223602-overview
- Smith JR, Cunningham ET Jr. Management of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology. 2002;109(6):997–1003.
- Toxoplasmosis Chorioretinitis. Review of Ophthalmology. [Internet]. Available from: https://www.reviewofophthalmology.com/article/toxoplasmosis-chorioretinitis
- Image Bank of the American Society of Retina Specialists. Active toxoplasmic retinochoroiditis images. Available from: https://imagebank.asrs.org
- Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: epidemiology and course of disease. Am J Ophthalmol. 2003;136(6):973–988.
- McLeod R, Boyer K, Karrison T, et al. Prematurity and severity in congenital toxoplasmosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4):1079–1085.
- Furtado JM, Winthrop KL, Smith JR. New concepts in ocular toxoplasmosis. Br J Ophthalmol. 2011;95(5):602–607.
- Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part II: disease manifestations and management. Am J Ophthalmol. 2004;137(1):1–17.
- Belfort R Jr, Muccioli C, Rizzo LV, et al. Cytokine profile of Toxoplasma gondii-specific ocular immune responses in patients with toxoplasmosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(6):2734–2739.
