Увеїт під мікроскопом: нові горизонти діагностики та лікування
При встановленні системної етіології — лікування основного захворювання увеїту. Дізнайтесь більше про те, як це працює, чому це важливо, і що вам потрібно знати.
Увеїт під мікроскопом: нові горизонти діагностики та лікування
Авторка матеріалу
При встановленні системної етіології — лікування основного захворювання увеїту Робочої групи зі стандартизації номенклатури увеїту (При встановленні системної етіології — лікування основного захворювання - Standartization of Uveitis Nomenclature), схвалене Міжнародною групою з вивчення увеїту (IUSG - International Uveitits Study Group), класифікує увеїт анатомічно (рис.1):
Етіологія
Також використовується клінічна класифікація IUSG, заснована на етіології:
Інфекційні: бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитарні та інші.
Неінфекційні: з відомим системним зв'язком і без нього.
Маскарадні: неопластичні та не неопластичні.
SUN включає наступні описи, що стосуються термінів запальної активності:
Початок: раптовий або підступний.
Тривалість: обмежена (3 місяці або менше) або персистуюча.
Клінічний перебіг: гострий (раптовий початок і обмежена тривалість), рецидивуючий (повторні епізоди, розділені нелікованими неактивними періодами) або хронічний (постійна тривалість, з рецидивом менш ніж через 3 місяці після припинення лікування). Ремісія визначається як неактивність (відсутність видимих клітин) протягом 3 місяців або довше.
Передній увеїт
Передній увеїт - це запалення, що охоплює передній увеальний тракт - райдужну оболонку та передню частину (pars plicata) війкового тіла і є найпоширенішою формою увеїту.
Ірит - це запалення, в першу чергу, райдужної оболонки ока, а іридоцикліт - запалення як райдужної оболонки, так і переднього циліарного тіла. На практиці ці терміни взаємозамінні, оскільки їх неможливо відрізнити клінічно.
Гострий передній увеїт
Гострий передній увеїт (ГПУ) є найпоширенішим, серед яких найбільшу частку складають HLA-B27-асоційовані та ідіопатичні форми. Етіологія в цих випадках не визначена, але
може включати перехресну реактивність з певними мікробними антигенами у генетично схильних осіб. ГПУ може бути ознакою широкого різноманітних очних захворювань, таких як травми (включаючи хірургічні втручання), запалення кришталика та інфекція простого герпесу, або може бути вторинним наслідком запалення в інших частинах ока, наприклад, бактеріального кератиту та склериту. ГПУ також може бути основним клінічним сценарієм, без супровідного проміжного або заднього увеїту, при ряді системних захворювань, включаючи хронічні запальні, такі як саркоїдоз.
Хронічний передній увеїт
Хронічний передній увеїт (ХПУ) зустрічається рідше, ніж ГПУ. Він частіше буває двостороннім, а пов'язані з ним системні захворювання є більш вірогідними. Часто присутні гранулематозні запальні ознаки. Дослідження системних асоціацій переднього увеїту різняться за своїми результатами.
Прогноз, як правило, добрий при більшості ідіопатичних та HLA-B27-асоційований ГПУ за умови адекватного лікування. Результати більш варіабельні при ХПУ та у випадках, коли в основі лежить очний або системний розлад.
Табл.1 Найчастіші системні захворювання, асоційовані з увеїтом:
| Нозології | |
| Ідіопатичний увеїт | у 50% випадків увеїту не вдається знайти системну причину |
| Інфекційний увеїт | Varicella Zoster Туберкульоз Сифіліс Хвороба Лайма |
| Неінфекційний увеїт | HLA-B27 - асоційований Ювенільний ідіопатичний артрит Саркоїдоз Хвороба Бехчета Тубулоінтерстинальний нефрит Системний червоний вовчак Розсіяний склероз Медикаментозно-індукований |
| Маскарадний синдром | Неопластичний процес, наприклад лімфома, меланома переднього відділу ока; Не неопластичний процес, наприклад ювенільна ксантогранульома |
Діагностика
Симптоми при ГПУ складаються зі швидкого виникнення одностороннього болю, втрати зору, світлобоязні, почервоніння та водянистих виділень, Іноді цьому передує легкий очний дискомфорт протягом кількох днів.
Оскільки хвороба часто рецидивує, особливо при ідіопатичному та HLA-B27 типах, в анамнезі часто є попередніх подібних епізодів.
ХПУ може мати підступний або гострий початок і протікати безсимптомно до розвитку ускладнень, таких як катаракта. Гострота зору може бути різною, залежно від тяжкості запалення та наявності ускладнень. Вона часто лише незначно знижується при ГПУ.
Основні ознаки
«Циліарна ін'єкція» (перилімбічна ін'єкція, циліарна гіперемія або просто «ін'єкція») - це циркумкорнеальна гіперемія кон'юнктиви з фіолетовим (пурпуровим) відтінком внаслідок залучення більш глибоких кровоносних судин, яка зазвичай спостерігається при передньому увеїті гострого початку. Циліарна ін'єкція характерно відсутня при деяких формах ХПУ та зрідка при ГПУ.
Міоз внаслідок спазму сфінктера зіниці призводить до утворення задніх синехій.
Клітинна реакція передньої камери є надійним індикатором запальної активності. Градація (SUN) виконується шляхом оцінки кількості клітин у полі щілинного променя розміром 1 мм на 1 мм, використовуючи адекватну інтенсивність світла та збільшення (табл.2). Це потрібно робити до розширення зіниць, яке може призвести до потрапляння пігментних клітин у водянисту вологу. Запальні клітини часто також можна побачити в передньому скловидному тілі.
Опалесценція вологи передньої камери - це помутніння нормально прозорої рідини в передній камері, що відображає наявність білка внаслідок руйнування гематогенного бар'єру. На основі досліджень дітей з ювенільним ідіопатичним артритом, асоційованим з ЮРА, зараз вважається, що у більшості або у всіх пацієнтів наявність спалаху вказує на активне запалення, що призводить до підвищеного ризику ускладнень у довгостроковій перспективі. Опалесценцію можна оцінити клінічно за допомогою щілинної лампи для оцінки ступеня інтерференції з візуалізацією райдужки та кришталика.
Міоз, синехії та оцінка клітин у передній камері
Табл.2 SUN Класифікація клітинної реакції передньої камери
| Ступінь | Кількість клітин в полі зору |
| 0 | - |
| 0,5+ | 1-5 |
| 1+ | 6-15 |
| 2+ | 16-25 |
| 3+ | 26-50 |
| 4+ | більше 50 |
Гіпопіон - це білуватий гнійний ексудат, що складається з міріадів запальних клітин у нижній частині передньої камери (ПК), утворюючи горизонтальний рівень під дією сили тяжіння. Гіпопіон часто зустрічається при HLA- B27-асоційованому ГПУ, коли високий вміст фібрину робить його нерухомим і повільно всмоктується. У пацієнтів з хворобою Бехчета гіпопіон містить мінімальну кількість фібрину і тому характерно зміщується відповідно до положення голови пацієнта.
Преципітати рогівки (ПР) - це відкладення на ендотелії рогівки, які складаються з запальних клітин, таких як лімфоцити, плазматичні клітини та макрофаги. Вони зазвичай концентруються внизу, часто у вигляді трикутної з вершиною, спрямованою вгору (трикутник Арльта) під впливом сили тяжіння та водних конвекційних потоків. Помітним виключенням є синдром увеїту Фукса, при якому вони дифузно розподілені. Їх характеристики вказують на ймовірний тип увеїту: менші при негранулематозному запаленні, характерному для ГПУ, і середні та великі при (класично хронічному) гранулематозному запаленні, при якому типи клітин можуть включати епітеліоїдні та багатоядерні клітини.
ПР зазвичай зникають, коли гостре запалення стихає: довготривалі негранулематозні ПР можуть стати пігментованими. Гранулематозний ХП може пігментуватися та/або набувати вигляду «шліфованого скла».
Фібрин, вузлики райдужки та інші знахідки
Фібринозний ексудат в передній камері є поширеним при тяжкому ГПУ і, як і при гіпопіоні, часто спостерігається при HLA-B27-залежному запаленні.
Вузлики райдужки можуть виникати як при гранулематозному, так і не гранулематозному передньому увеїті.
Вузлики Бусакка залучають строму райдужки є ознакою гранулематозного увеїту. Вузлики Кеппе розташовуються на зіничному краї і можуть бути місцем формування задніх синехій. Жовтуваті вузлики можуть розвиватися з розширених судин райдужки (розеол) при сифілітичному увеїті. «Перлини» райдужки можуть спостерігатися при лепроматозному ХПУ. Кристали райдужки (тільця Рассела), які, як вважають, складаються з відкладень імуноглобулінів, є рідкісною знахідкою в деяких випадках хронічного увеїту, в тому числі при синдромі увеїту Фукса.
Задні синехії (ЗС) - це запальні спайки між краєм зіниці та передньою капсулою кришталика, які з особливою ймовірністю можуть утворюватися в місці розташування вузлика Кеппе. Вони можуть швидко розвиватися, і для запобігання їх утворення початкова профілактика мідріатичними засобами є рутинною
при всіх форма ГПУ. Після встановлення діагнозу необхідно робити кожну спробу розірвати ПС до того, як вони стануть постійними.
Атрофія райдужки може дати корисні діагностичні підказки. Дифузна стромальна атрофія спостерігається при синдромі увеїту Фукса та плямистому або секторальна атрофія може виникати при герпетичному увеїті.
Гетерохромія райдужної оболонки - це різниця в кольорі між райдужною оболонкою двох очей, найкраще помітна при денному світлі. В контексті увеїту гетерохромія характерна для синдрому Фукса увеїту.
Неоваскуляризація райдужки (rubeosis iridis) може виникати, зокрема, при хронічному запаленні. Процес, як правило, протікає менш гостро, ніж при первинній судинній причині, такій як центральна оклюзія вени сітківки. Аномальні судини райдужки дуже часто при синдромі увеїту Фукса, але не спричиняють закриття синехіального кута. Неоваскуляризація райдужки може також відбуватися при задньому увеїті, особливо коли порушена перфузія сітківки. Нові судини райдужки може бути важко відрізнити від розширених нормальних судин (іноді їх називають «псевдорубеоз»); нормальні судини проходять радіально на відміну від нерівномірного розподілу неоваскуляризації. Ангіографія з флюоресцеїном може показати витікання з нових судин, хоча це також може спостерігатися і на розширених нормальних судинах, особливо за наявності активного запалення.
Внутрішньоочний тиск (ВОТ) може бути зниженим внаслідок порушення секреції водянистої вологи циліарним епітелієм або підвищеним через різні механізми, включаючи застосування місцевих стероїдів.
Завжди слід проводити обстеження заднього сегмента, щоб виявити маскарадну причину переднього увеїту (наприклад, відшарування сітківки, пухлину), первинне запалення проміжного або заднього сегмента та ускладнення переднього увеїту, такі як кістозний макулярний набряк.
- Bowling, B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 8th Edition. Elsevier Limited, Sydney, 2016. – 928 p.
- Jabs, D. A., Nussenblatt, R. B., Rosenbaum, J. T. Standardization of Uveitis Nomenclature for Reporting Clinical Data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509–516. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2005.03.057
- Rosenbaum, J. T., Bodaghi, B., Couto, C., Zierhut, M., Acharya, N., Pavesio, C., de Smet, M. D., Cordero-Coma, M. New classification criteria for uveitis. Ocular Immunology and Inflammation. 2021;29(2):371–378. https://doi.org/10.1080/09273948.2020.1780302
- Herbort, C. P., Rao, N. A., Mochizuki, M. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocular Immunology and Inflammation. 2009;17(3):160–169. https://doi.org/10.1080/09273940902818861
- Levinson, R. D., Rajagopal, S. S., Chee, S. P. Differential diagnosis and management of anterior uveitis. International Ophthalmology Clinics. 2015;55(2):17–29. https://doi.org/10.1097/IIO.0000000000000067
- Smith, J. R., Rosenbaum, J. T. Management of uveitis: a multidisciplinary approach. Med Clin North Am.2012;96(2):377–394. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2012.01.002
- de Smet, M. D., Taylor, S. R., Bodaghi, B., Miserocchi, E., Murray, P. I., Pleyer, U., Zierhut, M. Understanding uveitis: the impact of research on visual outcomes. Progress in Retinal and Eye Research. 2011;30(6):452–470. https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2011.06.005
- Cunningham, E. T., Wender, J. D. Practical approach to the diagnosis and treatment of uveitis. Canadian Journal of Ophthalmology. 2010;45(5):449–456. https://doi.org/10.3129/i10-099
- Dick, A. D., Rosenbaum, J. T., Al-Dhibi, H. A., et al. Guidance on noncorticosteroid systemic immunomodulatory therapy in noninfectious uveitis: Fundamentals of care for uveitis (FOCUS)
