Увеїт при ВІЛ/СНІДі: клінічні форми, діагностика та лікування

14 квітня 2025

11 хв

Увеїт, асоційований з ВІЛ-інфекцією, — це форма запального ураження судинної оболонки ока (увеального тракту), яка виникає у пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини.

Зацікавилися?

Цей матеріал призначений для працівників медичної сфери. Авторизуйтеся, будь ласка, щоб вивчати далі. Цей розділ сайту містить професійну спеціалізовану інформацію про лікарські засоби, а також іншу професійну спеціалізовану медичну інформацію, яка призначена виключно для лікарів та медичних установ. У разі, якщо Ви не є лікарем чи працівником медичної установи, АТ «Фармак» не несе відповідальності за можливі негативні наслідки, що можуть виникнути в результаті самостійного використання інформації з цього розділу сайту. Ви робите це самостійно і усвідомлено, розуміючи, що застосування лікарських засобів можливе тільки за призначенням лікаря та після попередньої консультації з ним, а самолікування може завдати шкоди Вашому здоров’ю.

Авторизуйтесь, будь ласка, щоб отримати доступ до професійної інформації. Цим ви підтверджуєте, що є лікарем/працівником медичної установи.

Увеїт при ВІЛ/СНІДі: клінічні форми, діагностика та лікування

Статті Офтальмологія Діагностика Увеїт

14 квітня 2025

11 хв

Авторка матеріалу

Марина Олексіївна Целіщева

Авторка матеріалів

Лікар - офтальмолог

Член ASOEP (асоціація фахівців з офтальмопластики та очного протезування).

Детальніше

Увеїт, асоційований з ВІЛ-інфекцією, — це форма запального ураження судинної оболонки ока (увеального тракту), яка виникає у пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини. Це захворювання найчастіше розвивається на тлі вираженого імунодефіциту, коли організм пацієнта стає надзвичайно вразливим до різних патогенних мікроорганізмів.

Офтальмологічні прояви у таких хворих можуть бути як першою ознакою СНІДу, так і супроводжувати перебіг основного захворювання на пізніших стадіях.

Етіологія

У більшості випадків увеїт у ВІЛ-позитивних осіб спричинений опортуністичними інфекціями — мікроорганізмами, які зазвичай не викликають захворювання у людей з нормальною імунною відповіддю, але активно реплікуються при зниженні рівня CD4+ T-лімфоцитів. Патогени, які найчастіше провокують запальні процеси в очному яблуці:

Цитомегаловірус (CMV) — найбільш частий збудник уражень сітківки у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. При зниженні CD4 < 50 клітин/мкл CMV-ретиніт виникає з особливою частотою, що потребує негайної діагностики та лікування¹.
Вірус простого герпесу (HSV) та вірус Varicella-Zoster (VZV) — здатні викликати передній увеїт, некротичний ретиніт або панувеїт.
Toxoplasma gondii — внутрішньоклітинний паразит, що провокує токсоплазмозний увеїт, часто із залученням заднього сегмента ока.
Treponema pallidum — збудник сифілісу, який в осіб з ВІЛ може викликати атиповий та тяжчий перебіг увеїту.
Mycobacterium tuberculosis — мікобактерія, що зумовлює розвиток туберкульозного увеїту, особливо в ендемічних регіонах або за імуносупресії.

Інші механізми

Крім інфекційних причин, увеїт у ВІЛ-позитивних пацієнтів може мати й інший, імунологічний характер. Зокрема, синдром імунного відновлення (IRIS) — ускладнення, яке виникає після початку антиретровірусної терапії (АРТ). На тлі швидкого підвищення кількості CD4-клітин, імунна система починає активно реагувати на вже наявні (часто субклінічні) інфекції, викликаючи гіперактивну запальну відповідь, що проявляється, серед іншого, у вигляді увеїту.

Патогенез

Глибоке пригнічення клітинної ланки імунітету (CD4 < 50 кл/мкл) ⟶ реактивація латентних опортуністичних інфекцій, зокрема цитомегаловірусу (CMV) ⟶ гематогенне проникнення вірусу до тканин ока, переважно сітківки ⟶ інфікування та деструкція ендотелію ретинальних судин ⟶ розвиток некрозу нейросенсорної сітківки з мінімальною запальною відповіддю (через імуносупресію) ⟶ відсутність вираженого вітриту, болю або гіперемії конʼюнктиви ⟶ при відсутності лікування – прогресуючий некроз, ризик розривів сітківки та незворотної атрофії ⟶ після початку ВААРТ (високоактивної антиретровірусної терапії) – відновлення імунітету ⟶ розвиток IRIS (синдрому імунного відновлення) ⟶ інтенсивне “стерильне” запалення в оці: масивний вітрит, набряк макули, утворення епіретинальних мембран ⟶ додаткове погіршення зору, навіть після елімінації вірусного збудника.

Клінічна картина:

Симптоми: часто безсимптомний на початку (приблизно 50% випадків), особливо при низькому імунному статусі. Можливі скарги: поступове затуманення зору, “плаваючі мушки”, рідше — фотопсії або дефекти поля зору (скотоми). Ураження зазвичай одностороннє на старті, з тенденцією до двобічності без лікування.
Офтальмоскопія (характерна картина CMV-ретиніту): білувато-сірі зони некрозу сітківки з крововиливами — типовий вигляд “сиру з кетчупом” або “піци”. Локалізація: переважно периферія, з поширенням вздовж судинних дуг до центру. Ураження можуть зливатися, утворюючи великі конфлюентні поля. Ретинальний васкуліт: білуваті преципітати уздовж судин, периваскулярне “обмілення” артерій/вен. Скловидне тіло: зазвичай прозоре або мінімально мутне, вітрит слабо виражений через імунодефіцит.
Динаміка без лікування: прогресія до повного некрозу сітківки ⟶ жовтувато-біла атрофія, пігментні плями, розриви сітківки, відшарування (~30% очей). Двобічне ураження часто виникає при відсутності антиретровірусної терапії (ВААРТ).

Інші опортуністичні увеїти при ВІЛ:

Порівняльна харатеристика увеїтів, спричинених опортуністичними інфекціями, при ВІЛ/СНІДі:

Тип увеїту	Етіологія / Збудник	Клінічні особливості	Офтальмоскопія	Додаткові ознаки
Сифілітичний	Treponema pallidum	Панувеїт, можливе зниження зору	Набряк диска зорового нерва, васкуліт, іноді – картина, схожа на некротичний ретиніт	Часто імітує інші інфекції
Токсоплазмозний	Toxoplasma gondii	Атипова форма, слабка запальна реакція, без болю	Множинні дрібні фокуси ретиніту, мінімальний або відсутній вітрит	Часто без типового «старого рубця»
CMV-ретиніт	Цитомегаловірус (CMV)	Найчастіший при CD4 < 50 клітин/мкл, повільне зниження зору	Білясті некротичні зони на сітківці, судинні петехії, мінімальний запалення	Часто двобічний, без болю або почервоніння
IRIS-увеїт	Імунна відповідь на CMV (після ВААРТ)	Виникає через 1–3 міс. після початку ВААРТ, зниження зору	Виражений вітрит, макулярний набряк, васкуліт; ПЛР на CMV негативна	Стерильне запалення після лікування CMV-ретиніту

Діагностика

Показання до скринінгу: у пацієнтів із CD4 < 50 клітин/мм³ рекомендовано регулярне офтальмологічне обстеження, навіть за відсутності скарг, оскільки понад 50% випадків CMV-ретиніту починаються безсимптомно
Клінічне встановлення діагнозу: базується переважно на характерній офтальмоскопічній картині: великі зони некрозу сітківки з крововиливами, слабкий вітрит, периваскулярні зміни — “ретиніт типу піци”. В анамнезі – стадія СНІД з глибоким імунодефіцитом (CD4 < 50 клітин/мм³).
Диференційна діагностика:

Опис очного дна:

Рис 1 - фото очного дна - ретиніт при ВІЛ-інфекціїhttps://theretinainstitute.org/hiv-retinopathy

Лікування при ВІЛ-інфекції (СНІД)

Загальні принципи терапії базуються на таких компонентах лікування:

Системна антиретровірусна терапія (ВААРТ) — основа для відновлення імунітету.
Етіотропна терапія, спрямована на опортуністичного збудника (CMV, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii тощо).
Симптоматична та протизапальна терапія (кортикостероїди) — лише разом з етіотропною!

Лікування CMV-ретиніту:

Системна противірусна терапія:

Місцева терапія:

ВААРТ: завжди проводиться або коригується паралельно для відновлення CD4 >100/мкл.
Завершення терапії: можливе після досягнення ремісії + стійке підвищення CD4 >100/мкл протягом ≥3–6 міс.
Моніторинг: офтальмологічні огляди кожні 3 міс.

Рис 2 - фото очного дна - васкуліт при ВІЛ-інфекціїhttps://hiv.guidelines.org.au/management/ocular-disease-in-patients-with-hiv-infection/hiv-associated-disease-of-the-posterior-segment/

З впровадженням ВААРТ прогноз при ЦМВ-ретиніті значно покращився. Без лікування пацієнти швидко втрачали зір і мали високий ризик смертності. Сучасна терапія дозволяє контролювати активність ретиніту і зберігати зорову функцію. Відшарування сітківки лишається основною причиною незворотної втрати зору. Центральний зір зберігається за відсутності макулярного ураження, проте порушення периферичного зору та адаптації до темряви поширені. Рецидиви виникають у третини хворих протягом двох років після лікування.

Потрібен довготривалий офтальмологічний моніторинг для раннього виявлення рецидивів та реабілітації зорових функцій. Реабілітація включає оптичні засоби та психологічну підтримку. Ефективне ведення вимагає мультидисциплінарного підходу: контроль імунного статусу, профілактика опортуністичних інфекцій, моніторинг токсичності терапії.

При адекватному лікуванні прогноз виживання і збереження зору задовільний, хоча повне відновлення обмежене структурними ушкодженнями. Відсутність лікування призводить до швидкої сліпоти і високої летальності.

Джерела