За добу підшлункова залоза (ПЗ) виділяє майже 1,5 л панкреатичного соку, ферментний склад якого відрізняється між базальною та стимульованою фазами¹.

Порушення секреції ензимів спричиняє екзокринну недостатність підшлункової залози (ЕНПЗ), через що неправильно перетравлюються жири та білки. Як наслідок, пацієнт може відчувати дискомфорт та біль і втрачати вагу¹.

Важливо вчасно виявити ЕНПЗ та почати її менеджмент, щоб мінімізувати прояви захворювання¹.

Причини виникнення ЕНПЗ

Хронічний панкреатит (ХП) є найпоширенішим захворюванням, яке призводить до ЕНПЗ. Постійне структурне пошкодження ПЗ спричиняє порушення її функції¹.

Іншими повʼязаними з екзокринною недостатністю ПЗ захворюваннями є¹:

• Муковісцидоз. Приблизно у 80% пацієнтів із муковісцидозом розвивається ЕНПЗ через закупорювання проток
• Повна або часткова резекція підшлункової залози
• Синдром Швахмана — Даймонда — аутосомно-рецесивний синдром, який характеризується нейтропенією в поєднанні з екзокринною недостатністю
• Синдром Золлінгера — Еллісона. У цьому випадку ЕНПЗ розвивається через інактивацію ензимів соляною кислотою
• Целіакія, хвороба Крона. Вони провокують зниження вивільнення холецистокініну, який контролює секрецію травних ферментів
• Складна кишкова хірургія в анамнезі
• Спадковий гемохроматоз, який спричиняє накопичення в органах надмірної кількість заліза  

Діагностичний підхід до пацієнтів із підозрою на ЕНПЗ

Діагноз екзокринної панкреатичної недостатності треба підозрювати в пацієнтів із хронічною діареєю або стеатореєю та болем у животі. Також про ЕНПЗ можуть свідчити м’якіші симптоми здуття живота з явними морфологічними аномаліями ПЗ на візуалізаційних дослідженнях, що зустрічаються при ХП¹.

У пацієнтів із ХП або основним захворюванням ПЗ клінічний діагноз можна встановити на основі симптомів. В інших випадках потрібно розпочати діагностику з визначення фекальної еластази. При несподіваному початку стеатореї та втрати ваги варто виконати комп'ютерну томографію чи ендоскопічне УЗД для виключення аденокарциноми ПЗ¹.

Зверніть увагу, що реакцію на емпіричне призначення ферментів ПЗ не можна застосовувати як діагностичний метод¹.

Є непрямі та прямі тести для визначення екзокринної функції ПЗ¹.

Завдяки непрямим тестам можна виміряти наслідки порушення перетравлювання їжі. Вони простіші у виконанні та дешевші порівняно з прямими тестами, хоча й менш чутливі. До непрямих досліджень належать¹:

1. Прямі функціональні тести дають змогу підрахувати рівень ферментів і бікарбонату в секреторному вмісті ПЗ. Для цього пацієнту вводять гормональні стимулятори секреції, після чого збирають і аналізують дуоденальну рідину¹.
2. Тестування за допомогою стимуляції секретином показує здатність клітин проток виробляти бікарбонат. Під час традиційного способу дуоденальна рідина безперервно збирається 15-хвилинними аліквотами протягом години. Концентрація бікарбонату менше ніж 80 мекв/л у всіх чотирьох аліквотах свідчить про екзокринну недостатність ПЗ¹.
3. При ендоскопічному тестуванні для збирання дуоденальної рідини використовують трубку Дрейлінга або Лігуорі чи безпосередньо ендоскоп. Внутрішньопротоковий збір чистого панкреатичного соку під час ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії також оцінювали як альтернативу стандартному тестуванню, оскільки він дає змогу одночасно оцінювати структуру та функцію ПЗ. Проте дослідження показали неоднозначні результати, а процедура загрожує виникненням гострого панкреатиту¹.

Менеджмент ЕНПЗ

Основою керування екзокринною недостатністю ПЗ є призначення травних ферментів¹. Головна мета полягає в забезпеченні достатньої активності ліпази. Вплив соляної кислоти спричиняє руйнування панкреатичних ферментів. Для уникнення цієї дії було розроблено тваринні ензими з кишковорозчинною оболонкою. Проте досягти ефективної доставки та вивільнення все одно важко з огляду на великі коливання рН у шлунку та дванадцятипалій кишці³.

Мікробні ферменти є альтернативою тваринним аналогам^1,3. Вони залишаються стабільними при ширшому діапазоні рН, тому не потребують кислотостійкої оболонки². Завдяки збільшеній ефективності менша кількість одиниць мікробних ферментів дає еквівалентні результати порівняно з тваринними³.

Розглянемо доказову базу щодо використання нетваринних ензимів при захворюваннях ПЗ.

Дослідження

Пацієнтам зі стеатореєю можуть знадобитися добавки зі спеціальними формами жиророзчинних вітамінів, оскільки звичні варіанти погано всмоктуються. Розгляньте також додавання кальцію, магнію, заліза, фолатів, вітаміну В₁₂ та цинку. Навіть за відсутності задокументованих дефіцитів мікроелементів рекомендовано призначати мультивітамінні добавки всім пацієнтам із хронічною мальабсорбцією⁶.

Основні тези

^{ЕНПЗ — екзокринна недостатність підшлункової залози
ПЗ — підшлункова залоза
УЗД — ультразвукова діагностика
ХП — хронічний панкреатит}