Рекомендовані схеми лікування інфекції Helicobacter pylori різняться залежно від географічного регіону¹. До того ж резистентність H. pylori до протимікробних засобів зростає, а загальний рівень успішної ерадикації знижується. Це створює додаткові виклики в терапії, оскільки значна кількість пацієнтів залишається з неконтрольованою інфекцією^1,2. 

Розглянемо докладніше проблеми ведення пацієнтів, інфікованих H. рylori, та можливі способи їх вирішення.

Науковий реєстр пацієнтів із H. pylori 

Із 2013 року Європейський реєстр із лікування H. pylori є постійним міжнародним проектом, в якому систематично реєструють дані щодо лікування пацієнтів із інфекцією H. pylori в Європі. Метою реєстру є оцінювання рішень гастроентерологів та результатів антихелікобактерної терапії. 

Загалом до реєстру внесено 50 000 пацієнтів із 28 країн².

У 2022 році Nyssen O.P. та співавтори провели аудит на базі зазначеного реєстру з метою визначення оптимальних стратегій лікування, зокрема оцінювали ефективність та безпеку лікування першої лінії в європейських регіонах. У процесі аналізування було оцінено 21 533 пацієнти з 27 країн, а дані охоплювали 5-річний період².

За даними аналізу було зроблено висновок, що лікування інфекції H. pylori часто є неоптимальним². Гастроентерологи найчастіше призначали потрійну терапію, що включала інгібітори протонної помпи (ІПП) і два антибіотики. Однак за результатами аудиту виявили, що тільки квадротерапія з включенням вісмуту тривалістю щонайменше 10 днів може забезпечити ерадикацію понад 90%².

Виявлено також, що подовження тривалості лікування до 14 днів і застосування терапії з вищим рівнем інгібування кислоти (високодозована терапія ІПП) сприяє поліпшенню загальної ефективності лікування до 84%-90%².

Докладніше ознайомитися з дозуваннями, протоколами й алгоритмом ерадикації H. pylori та завантажити зручні схеми для щоденної практики:

Помилки в антихелікобактерній терапії

Серед найчастіших помилок у ерадикаційній терапії H. pylori ²:

• Застосування стандартної потрійної терапії у випадках, коли вона є неефективною
• Призначення ерадикаційної терапії лише на 7-10 днів
• Застосування низьких доз ІПП
• Недоцільна схема лікування пацієнтів із алергією на пеніцилін, зокрема призначення потрійної терапії з метронідазолом і кларитроміцином 
• Повторне застосування певних антибіотиків після неефективної ерадикації
• Неврахування важливості дотримання комплаєнсу
• Ігнорування контролю результатів ерадикації

Розглянемо докладніше кожну з проблем та можливі способи їх вирішення.

Стандартне потрійне лікування першої лінії, що передбачає застосування ІПП і двох антибіотиків, є неефективною приблизно в 20-40% пацієнтів⁴.

Попри дискусії щодо оптимальної тривалості ерадикаційної терапії в Кокранівському систематичному огляді «Оптимальна тривалість режимів для ерадикації H. pylori» чітко зазначено, що подовження курсу лікування з 7 до 14 днів підвищує частоту одужання, що релевантно потрійній та квадротерапії⁶.

14-денну терапію рекомендовано також VI Маастрихтським/Флорентійським консенсусом щодо лікування інфекції H. pylori, зокрема для подолання антибіотикорезистентності^4,6.

H. pylori вступає в реплікативну фазу при рН, близькому до нейтрального (6-7), тоді як при кислому рН (3-6) вона переходить у колоїдну форму, стійку до дії антибіотиків. З огляду на це критично важливо підвищити внутрішньошлунковий рН за допомогою ІПП, адже неадекватний контроль кислотності може підтримувати бактерії в формах, не чутливих до антибіотиків⁷.

У VI Маастрихтському консенсусі зазначено, що застосування високих доз ІПП двічі на добу підвищує ефективність потрійної терапії³. З урахуванням цього до схеми ерадикації H. pylori може бути додано лікарський засіб Езонекса^® (езомепразол) 40 мг на добу в комбінації з іншими елементами ерадикаційної терапії⁸.

Доцільність додавання езомепразолу до терапевтичної схеми підтверджують також у метааналізі, проведеному McNicholl A.G. та співавторами, де зазначено, що показники ерадикації для езомепразолу є вищими, ніж для ІПП 1-го покоління: 82,3% проти 77,6% відповідно⁹.

Ерадикація H. pylori в пацієнтів із алергією на пеніцилін, кількість яких становить майже 5-10%, є додатковим викликом³. У таких випадках часто призначають потрійну терапію з кларитроміцином, в якій амоксицилін заміняють на метронідазол. Проте ця схема може бути менш дієвою через збільшення резистентності до обох антибіотиків — метронідазолу та кларитроміцину⁴.

H. pylori після першого невдалого курсу лікування виявлятиме з високою часткою ймовірності значну резистентність до певних антибіотиків, що може призвести до неефективності терапії⁴.

Дотримання призначеного режиму лікування є критично важливим фактором, від якого залежить успіх ерадикації H. pylori. Встановлено, що майже 10% пацієнтів, яким було призначено ерадикаційну терапію H. pylori, не приймали навіть 60% ліків⁴.

Нижчий рівень прихильності до лікування асоціюють зі значно нижчим рівнем ерадикації H. pylori — середній рівень ерадикації в пацієнтів, які дотримувалися режиму лікування, становив 87%, тоді як у пацієнтів, які його не дотримувалися, він знизився до 56%⁴.

¹³С-уреазний дихальний тест є надійним і рекомендованим для оцінювання ефективності ерадикації H. pylori. Його треба проводити обов’язково, проте не раніше ніж через 4-8 тижнів після завершення лікування¹. 

Попри зазначену рекомендацію рівень дотримання протоколу контрольного тестування залишається низьким. За даними дослідження Anthony O’Connor, лише 62,9% пацієнтів вторинної та 53,1% пацієнтів первинної ланки медичної допомоги пройшли повторне тестування¹.

Основні тези

_{ГЕРХ — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ІПП — інгібітор протонної помпи}