Діабет у військовослужбовців: можливі причини погіршення стану
Дізнайтеся, що може погіршити стан пацієнта з діабетом в умовах активних бойових дій. Розглядаємо причини і пропонуємо рішення

Діабет у військовослужбовців: можливі причини погіршення стану
Під час активних бойових дій піклування про власне здоров’я може відходити на другий план. Для пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) це може мати погані наслідки1.
Неналежний контроль за глікемією — не єдина можлива причина погіршення стану у військовослужбовців із ЦД 2 типу.
Розгляньмо, які ще причини можуть спричиняти погіршення стану і розвиток ускладнень.
Погана гігієна в умовах активних бойових дій
Як показують дослідження, підтримання гігієни серед військовослужбовців часто залишається поза належною увагою. Адже вони перебувають в умовах з обмеженою кількістю ресурсів, а також взаємодіють з антисанітарними речовинами. Це значно підвищує ризик поширення інфекційних захворювань1.
Не варто також забувати, що неконтрольована гіперглікемія пов'язана з порушенням вроджених і адаптивних імунних реакцій. Це також сприяє підвищеному ризику бактеріальних інфекцій2.
У пацієнтів із ЦД типовим є інфікування2:
Сечовивідних шляхів
Органів дихання
Шкіри
М'яких тканин
Певні бактеріальні інфекції також є специфічними для ЦД, зокрема: емфізематозний пієлонефрит, емфізематозний холецистит і злоякісний зовнішній отит2.
Гігієна є однією з умов профілактики діабетичної стопи. Адже належний догляд за стопами при ЦД є важливою складовою збереження кінцівок3.

Виразка стопи є серйозним ускладненням ЦД, яке може призвести до ампутації2,3. Протягом життя в пацієнтів із ЦД частота виникнення діабетичних виразок стопи становить 19–34%4.
Варіабельність глікемії та ризик розвитку гіпоглікемічних станів
Варіабельність глікемії (ВГ) — це коливання рівня глюкози в крові протягом доби, з епізодами гіпоглікемії та постпрандіальної гіперглікемії. Цей показник не можна оцінити навіть при моніторуванні рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c), і стан часто залишається недіагностованим5.
При ВГ гіперглікемічні піки спричиняють пролонгований негативний влив на ендотелій судин. Часті епізоди гіпоглікемії пригнічують фізіологічну реакцію надниркових залоз і вегетативної нервової системи. Це сприяє формуванню феномену «нерозпізнання» гіпоглікемії. Формується замкнене коло, тобто сама ВГ зумовлює підвищений ризик гіпоглікемії незалежно від рівня НbA1c6.
Краш-синдром і ураження нирок
Частота компресійного синдрому та гострого пошкодження нирок (ГПН) в умовах бойових дій стрімко зростає7. Краш-синдром — це важке системне ускладнення, що виникає внаслідок травми та ішемії м’яких тканин, головним чином скелетних м’язів, через тривале здавлення. У пацієнтів із цим синдромом типовим є виникнення серцевої недостатності, ниркової дисфункції, шоку, системного запалення та сепсису8. Краш-синдром може призводити до рабдоміоліз-асоційованого гострого пошкодження нирок (РМ-ГПН)7.
Хоча відновлення функції нирок займає кілька місяців, РМ-ГПН додатково спричиняє структурні зміни. Вони підвищують ризик розвитку хронічної хвороби нирок7.
Пацієнтам із порушенням функції нирок може знадобитися коригування цукрознижувальної терапії. Це стосується лікарських засобів, які підвищують ризик побічних ефектів за низької ШКФ або виводяться нирками. За необхідності рекомендують обережне застосування та титрування інсуліну і засобів сульфонілсечовини, щоб уникнути гіпоглікемії9.
Також потрібно бути обережним при лікуванні метформіном. Відповідно до рекомендації ADA/KDIGO 2022 року, його призначають пацієнтам із ЦД 2 типу при ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м2. Дозу треба зменшити до 1000 мг/добу в пацієнтів із ШКФ 30–44 мл/хв/1,73 м2. Також це доцільно в деяких пацієнтів із ШКФ 45–59 мл/хв/1,73 м2, які мають високий ризик розвитку лактоацидозу9.
Переваги застосування іДПП‑4 у військовослужбовців
Інгібітори дипептидилпептидази‑4 (іДПП-4) належать до класу цукрознижувальних засобів зі значною доказовою базою. Їх можна застосовувати як на початку лікування у вигляді монотерапії або комбінації з метформіном, так і для інтенсифікації лікування в поєднанні з інсуліном. іДПП‑4 відіграють важливу роль у пацієнтів із хронічною хворобою нирок, коли доводиться відмовитися від прийому метформіну10.
Перевагами іДПП‑4 є:
Відсутність ризиків гіпоглікемії через інсулінозалежний вплив на активність підшлункової залози10
Нейтральні ренальні ефекти, що дає змогу не коригувати дозу в пацієнтів із нирковою недостатністю (за винятком зниження ШКФ <30 мл/хв — коригування дози 50 мг/добу)10
Зменшення ВГ11
Пероральний прийом10
На сьогодні в Україні зареєстровано 4 представники цієї групи лікарських засобів: вілдагліптин, ситагліптин, саксагліптин, лінагліптин*12.
Основні тези
Як показують дослідження, підтримання гігієни серед військовослужбовців часто залишається поза належною увагою. Це значно підвищує ризик поширення інфекційних захворювань1
Гігієна є однією з умов профілактики діабетичної стопи3
ВГ зумовлює підвищений ризик гіпоглікемії незалежно від рівня НbA1c6
Частота компресійного синдрому та ГПН в умовах бойових дій стрімко зростає7
При порушенні функції нирок таким пацієнтам може знадобитися коригування цукрознижувальної терапії. Це стосується лікарських засобів, які підвищують ризик побічних ефектів за низької ШКФ або виводяться нирками9
Перевагами іДПП‑4 є відсутність ризиків гіпоглікемії, нейтральні ренальні ефекти, зменшення ВГ, пероральний прийом10,11
*Відповідно до Державного реєстру лікарських засобів станом на 26.11.2024.
ADA (American Diabetes Association) — Американська діабетична асоціація
HbA1c — глікований гемоглобін
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) — Захворювання нирок: покращення глобальних результатів
ВГ — варіабельність глікемії
ГПН — гостре пошкодження нирок
іДПП‑4 — інгібітори дипептидилпептидази‑4
РМ-ГПН — рабдоміоліз-асоційоване гостре пошкодження нирок
ЦД — цукровий діабет
ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації
- Saffari M., Koenig H.G., Pakpour A.H. et al. Personal hygiene among military personnel: developing and testing a self-administered scale. Environ Health Prev Med. 2014; 19(2):135–42. DOI: 10.1007/s12199-013-0366-2
- Nagendra L., Boro H., Mannar V. Bacterial Infections in Diabetes. [Updated 2022 Apr 5]. In: Feingold K.R, Anawalt B., Blackman M.R. et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA):MDText.com, Inc. 2000. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK579762/ (Last access: 10.12.2024).
- Song K., Chambers A.R. Diabetic Foot Care. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553110/ (Last access: 13.12.2024).
- Hirpha N., Tatiparthi R., Mulugeta T. Diabetic Foot Self-Care Practices Among Adult Diabetic Patients: A Descriptive Cross-Sectional Study. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020; 13:4779–4786. DOI: 10.2147/DMSO.S285929
- Martinez M., Santamarina J., Pavesi A. et al. Glycemic variability and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diab Res Care 2021; 9:e002032. DOI: 10.1136/bmjdrc-2020-0020322
- Vatseba T., Skrypnyk N. Вплив варіабельності глікемії на компенсацію цукрового діабету. Problems of Endocrine Pathology. 2019; 68:13–19. DOI: https://doi.org/10.21856/j-PEP.2019.2.02
- Казмірчук А.П. Гостре пошкодження нирок у військовослужбовців при crush-синдромі. Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія». 2023; 1–2(28-29).
- Usuda D., Shimozawa S., Takami H. et al. Crush syndrome: a review for prehospital providers and emergency clinicians. J Transl Med. 2023; 21(1):584. DOI: 10.1186/s12967-023-04416-9
- Лікування діабету при хронічній хворобі нирок: консенсусні рекомендації ADA і KDIGO. Здоров’я України 21 сторіччя. 2022; 13(530). Режим доступу: https://health-ua.com/endocrinology/cukrovii-diabet/70741-lkuvannya-dabetu-pri-hronchnj-hvorob-nirok-konsensusn-rekomendatc-ADA-KDIGO (дата звернення: 14.12.2024).
- Соколова Л.К. Роль інгібіторів дипептидилпептидази‑4 у комплексній терапії пацієнтів із цукровим діабетом. Здоров’я України. 2023; 3(63):13.
- Zhou Z., Sun B., Huang S. et al. Glycemic variability: adverse clinical outcomes and how to improve it? Cardiovasc Diabetol. 2020; 19:102. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-020-01085-6
- Державний реєстр лікарських засобів України. Режим доступу: http://www.drlz.com.ua/ibp/ddsite.nsf/all/shlistopendocument&sklad=%E3%EB%B3%EF%F2%E8%ED (дата звернення: 26.11.2024).