Оптимізація дозування короткодіючого інсуліну для прийомів їжі

В осіб з цукровим діабетом, які для задовільного контролю над хворобою потребують короткого інсуліну, рівень глюкози в крові через 2 години після прийому їжі залежить від двох причин: 

• Кількості спожитих вуглеводів з їжею
• Дози введеного на харчі короткого інсуліну

Продукти, що ми споживаємо, не однаково впливають на рівень глюкози в крові. Деякі з них є більш цукристими, а деякі менш. Так, за вмістом глюкози продукти однакової маси, наприклад, 100 г огірків і 100 г «Київського торту», дуже відрізняються один від одного. Тому й підхід до розрахунку дози короткого, або харчового інсуліну залежить не лише від маси продукту, а ще й від його цукристості.

Перш ніж ми перейдемо до розрахунку кількості короткого інсуліну для введення на ті чи інші продукти, спочатку виділимо в окрему групу продукти, що мають низьку цукристість і для свого засвоєння практично не потребують інсуліну. 

Якщо ви споживаєте продукти з вищенаведеного переліку у звичайних порціях, вам не потрібно і навіть заборонено на них колоти короткий інсулін. 

Уявіть, що відбудеться, якщо на нормальний рівень глюкози в крові ви уколете короткий інсулін? Звісно, знизиться рівень глюкози в крові нижче за безпечний рівень, тобто виникне ризик розвитку гіпоглікемії. Ви можете добре поїсти й наїстися цими продуктами, але після їх споживання рівень глюкози в крові не зміниться. Ви можете самі в цьому впевнитися, провівши експериментальне визначення глюкози в крові до та після їх споживання. Також ці продукти абсолютно не підходять для зняття симптомів гіпоглікемії. 

Допитливі читачі, які уважно прочитали написане вище, можуть у цьому місці запитати: а може, харчуватися лише продуктами з зазначеного вище переліку й тоді інсулін взагалі колоти не треба? На жаль, мій шановний читачу, це неможливо. 

1. По-перше, якщо ви не будете колоти інсулін, ніщо не буде «стримувати» печінку, що призведе до підвищення глюкози в крові внаслідок «підкидання» глюкози з «печінкових запасів». 
2. З іншого боку, якщо ви не споживатимете продуктів, які багаті на вуглеводи, організм шукатиме можливості поповнення енергетичного субстрату для клітин, яким зазвичай є глюкоза, з інших джерел, наприклад через розщеплення жирів. Проте під час метаболізму жирів утворюється багато недоокислених продуктів, так званих кетонів (ацетон, бета-оксимасляна кислота тощо), які можуть призвести до появи кетоацидозу з усіма його наслідками, аж до кетоацидотичної коми.

Не важко здогадатися, що після відокремлення певних продуктів, на які інсулін не потрібно колоти, нам залишаються всі інші харчі, на які інсулін все ж таки колоти треба. Нижче наведено короткий і, зрозуміло, далеко не повний перелік продуктів, які для свого засвоєння потребують короткого інсуліну.

Для засвоєння цих продуктів і досягнення нормального рівня глюкози в крові через 2 години після їх споживання необхідно вводити певну кількість короткого інсуліну. Тобто кількість спожитої глюкози з певного продукту має відповідати кількості введеного інсуліну. 

Часто можна бачити, як пацієнти з діабетом на доволі різні прийоми їжі вводять одні й ті ж самі дози короткого інсуліну. Ось і виходить: з’їв 6 столових ложок каші — вколов, наприклад, 3 ОД короткого інсуліну, іншого разу з’їв 2 ложки каші — вколов знов ті ж самі 3 ОД, з’їв 10 ложок каші — знов ті ж самі 3 ОД інсуліну. 

Чи завжди відповідає введена кількість інсуліну кількості спожитих вуглеводів у цих ситуаціях? Звісно, не завжди! 

Ось і зрозуміло, чому рівень глюкози в крові через 2 години після прийому їжі то зависокий (більш ніж 9 ммоль/л), то занизький (3,9 ммоль/л і нижче). Це означає, що пацієнт вводить то недостатню, а то надлишкову дозу інсуліну під їжу. І якщо, так би мовити, «недоколювання» інсуліну небезпечне підвищенням глюкози в крові (іноді роками), то «переколювання» може спричинитишвидке падіння рівня глюкози в крові з розвитком гіпоглікемії з усіма її неприємними наслідками. 

До розвитку діабету у вашому організмі кількість виділеного інсуліну під їжу дуже чітко, сказав би, «автоматично» регулювала підшлункова залоза. Зараз цю роботу з підбору дози інсуліну залежно від кількості спожитих із продуктами вуглеводів, мій шановний читачу, ви маєте проводити самотужки. І від того, наскільки правильними будуть ваші розрахунки, залежатиме ступінь компенсації цукрового діабету, а отже, і профілактика його ускладнень, і якість життя, і його подовження. 

Тому практика ін’єкцій інсуліну в одних і тих самих дозах без огляду на кількість спожитих вуглеводів із їжею є неприпустимою! Не можна один раз і назавжди підібрати дозу інсуліну ні в стаціонарі, ні на амбулаторному прийомі тощо. Підбір дози короткого інсуліну під їжу — це постійний щоденний процес, який залежить від того, яку кількість і які продукти ви споживаєте. Ці розрахунки, як ви побачите далі, дуже прості й не будуть обтяжливими для вас. Проте вони дадуть вам свободу у виборі виду і кількості продуктів і передбачуваність в отриманні гарного рівня глюкози в крові через 2 години після їди, що б ви не вживали. 

Вуглеводи, як і інші нутрієнти (білки і жири), містяться у продуктах харчування в певній специфічно притаманній кожному продукту кількості, яка зазвичай вимірюється в грамах. Наприклад, 250 г молока (1 склянка) — приблизно 12 г вуглеводів (див. таблицю нижче). 

Для зручності та спрощення розрахунків почали рахувати кількість спожитих із продуктами вуглеводів у так званих умовних вуглеводних одиницях (ВО). Мабуть, із поваги до хліба — оскільки «хліб всьому голова» — вуглеводні одиниці були перейменовані на хлібні одиниці (ХО). Саме таку назву вуглеводних одиниць ви найчастіше зустрінете в літературі. Хоча мені, скажімо, більше була б до вподоби назва «апельсинові одиниці» чи «бананові»…

Що таке вуглеводна одиниця? 

Вуглеводна одиниця — це кількість продукту, що містить 12 г вуглеводів. Наприклад, 12 г вуглеводів міститься в 2 ложках будь-якої каші або картопляного пюре, чи в середньому яблуку (90 г), чи в шматочку хліба вагою 25 г, чи у склянці рідкого молочного продукту (ряжанки, кефіру, вершків чи власне молока) тощо. Нижче наведено таблицю, в якій вказано, скільки треба взяти продукту, щоб спожити 12 г вуглеводів або 1 вуглеводну одиницю. 

Можливо, ви не знайшли в цій таблиці певний продукт, який звикли споживати? Нічого страшного. Вам на допомогу прийдуть етикетка або напис на упаковці. На них завжди зазначено, скільки вуглеводів міститься у 100 г даного продукту. Знаючи, скільки ви з’їли цього продукту на певний прийом їжі, ви, мій шановний читачу, легко визначитесь із тим, скільки було спожито вуглеводів. Наприклад, 100 г продукту містить 12 г вуглеводів. Якщо ви з’їли 100 г цього продукту, це означає, що ви спожили 1 ВО, а у 200 г продукту — 2 ВО і так далі. 

Якщо ж продукт продається на вагу, наприклад печиво, сосиски тощо, не соромтесь запитати у продавця, яка кількість вуглеводів на 100 г продукту вказана на ящику чи на тарі. Краще черга хвилину почекає, ніж вдома ви будете ламати голову, скільки ж у цьому продукті вуглеводних одиниць, і наражати себе на гіпер- або гіпоглікемію через неправильно розраховану дозу.

До речі, чому саме 12 г обрано для обрахунку розміру вуглеводної одиниці? Важко сказати. Так повелося. Я думаю, що головне не в тому, яке число обране для розрахунків. Можна було б рахувати і на 10 г, і на 15 г — різниця лише в кількості продуктів. Головне, щоб був вимір і перерахунок на дозу інсуліну.

Скільки ж потрібно інсуліну особисто вам для нормалізації рівня глюкози в крові після споживання продукту, що містить вуглеводів на одну вуглеводну одиницю (1 ВО)? Як правило, середньостатистична особа, яка живе з діабетом, отримує хороший рівень глюкози в крові через 2 години після їди, якщо на кількість продукту, в якому міститься 1 ВО, вводить 1–2 ОД короткого інсуліну.

Ви запитаєте, чому деяким особам на одну вуглеводну одиницю потрібно вколоти одну одиницю короткого інсуліну, а іншим — дві? Так, дійсно, у різних людей потреба в інсуліні є різною. Наприклад, у «поважної» особи вагою 120 кг вона буде однією (високою), а у тендітної дитинки, зрозуміло, зовсім іншою (низькою). В цьому й полягає індивідуальність інсулінотерапії.

Що таке потреба в інсуліні? 

Потреба в інсуліні — це кількість одиниць (ОД) короткого інсуліну під їжу на одну вуглеводну одиницю (1 ВО), яка необхідна для нормалізації рівня глюкози в крові через 2 години після їди. 

Для того щоб визначити у конкретної людини кількість короткого інсуліну, яку вона потребує, необхідно зробити таке. Споживаємо продукт у кількості 1 ВО. Вводимо, наприклад, 1 ОД короткого інсуліну і далі спостерігаємо за рівнем глюкози в крові через 2 години  після їди. Якщо ми отримали глюкозу в крові на рівні від 4 до 9 ммоль/л, то потреба в інсуліні розрахована правильно і становить 1:1., тобто на 1 ВО потрібно 1 ОД короткого інсуліну. Так і продовжуємо колоти далі.

У разі якщо через 2 години після прийому їжі та введення короткого інсуліну в пропорції 1:1 рівень глюкози в крові становить більш ніж 9 ммоль/л, то це означає, що вам однієї одиниці короткого інсуліну на одну вуглеводну одиницю недостатньо. Потрібно вводити більше одиниць інсуліну, наприклад 2 ОД або більше (1:2 і більше). Після збільшення дози інсуліну ви маєте знову виміряти рівень глюкози в крові через 2 години після споживання продукту на 1 ВО. Якщо рівень глюкози в крові в нормі (4-9 ммоль/л), то далі продовжуємо колоти короткий інсулін із того ж розрахунку — 1:2. Дозу можна збільшувати і далі залежно від результатів рівня глюкози в крові. 

Якщо ж рівень глюкози в крові впродовж 2 годин після ін’єкції короткого інсуліну впав нижче 4 ммоль/л (тобто виникла гіпоглікемія), то це означає, що кількість введеного на одну вуглеводну одиницю інсуліну є надлишковою і наступного разу вам необхідно колоти меншу дозу. Наприклад, якщо раніше ви кололи інсулін у пропорції 1:1, то тепер на 1 ВО потрібно 0,5 ОД короткого інсуліну (1:0,5). Після зміни дози треба знову проконтролювати рівень глюкози в крові через 2 години після їди. В разі якщо досягнуто нормальних значень глюкози в крові (4–9 ммоль/л), залишаємося на цій самій дозі, якщо ж норми не досягнуто, то змінюємо дозу інсуліну і повторюємо вимірювання. Інакше кажучи, кожна гіпоглікемія після її зняття має спонукати вас до перегляду визначеної раніше потреби в інсуліні.

Потреба в інсуліні під їжу різна не тільки в людей різної ваги і віку. Вона може бути неоднаковою навіть у однієї людини впродовж дня. Так, на ранок, коли рівень гормонів стресу (кортизолу, адреналіну тощо) вищий, ніж наприкінці дня, потреба в інсуліні, як правило, є вищою. Водночас у середині дня, коли напруженість спадає, потреба в інсуліні може знижуватись. Увечері, коли ви готуєтесь до сну, потреба в інсуліні може бути найнижчою. Тобто в однієї людини потреба в короткому інсуліні під їжу може становити, наприклад, на ранок 1:2, на обід 1:1, а надвечір уже 1:0,5.

Вищою потреба в інсуліні є в разі розвитку будь-якого стресу: травми, операції, підвищення температури тіла, гнійного запалення (пневмонія, виразка) тощо — все це ситуації, коли потреба в інсуліні може зростати. Це фізіологічний механізм: тканини стають менш чутливими до інсуліну і менше «споживають» глюкози з крові, аби збільшити її надходження в мозок і м’язи для прийняття вірних рішень і можливості втекти від небезпеки. Також нерідко більшою є потреба в інсуліні в жінок перед і під час менструації.

Тепер, мій шановний читачу, для кращого закріплення теоретичного матеріалу перейдімо одразу ж до практики. Для індивідуального підбору доз інсуліну нам стануть у нагоді зошит або блокнот — 1 штука, ручка кулькова — 1 штука, глюкометр — 1 штука, тест-смужки — стільки, скільки треба, інсулін короткий і довгий. А також конче потрібні хороший настрій і віра в те, що у  вас все вийде!

Усе це приладдя є необхідним для ведення харчового щоденника. В ньому ми будемо ретельно зазначати кількість спожитих продуктів, кількість вуглеводів у них у вуглеводних одиницях, кількість уведених одиниць інсуліну, а також рівень глюкози в крові через 2 години після прийому їжі, який ми отримали завдяки нашим розрахункам. Як виглядає приклад такого щоденника, показано в таблиці нижче. Тут наведено варіант розрахунку дози короткого інсуліну на сніданок людини, потреба якої в короткому інсуліні на їжу становить 1:2. Зі щоденника видно, що потребу в інсуліні розраховано правильно, бо отриманий через 2 години після їди результат рівня глюкози в крові дуже добрий.

Приклад ведення харчового щоденника

Допитливий читач зверне увагу, що в переліку спожитих продуктівє така м’ясна страва, як котлета, і її було враховано для розрахунку дози інсуліну. Вище ми казали, що м’ясо не потребує для свого засвоєння ін’єкцій інсуліну. Проте вам, шановний читачу, добре відомо, що для приготування котлет часто використовують хліб. А для засвоєння хлібу потрібен інсулін. Тому котлету відносять до продуктів із так званими прихованими вуглеводами (таблиця нижче). Неврахування вуглеводів у такій категорії страв часто призводить до помилок у розрахунку дози інсуліну під їжу та гіперглікемії через 2 години після їди.

На початку своєї роботи з харчовим щоденником хотілося б попросити Вас дотримуватися певних нескладних правил. Дотримання їх полегшить Вам розрахунки і прискорить підбір доз інсуліну.

Багаторічний досвід навчання пацієнтів індивідуальному підбору інсулінотерапії засвідчує неможливість цієї роботи без ведення харчового щоденника. Часто чую від пацієнтів: «мені не треба записувати — я все тримаю в голові». Повірте, нерідко вже наступного дня буває дуже важко, а то й неможливо згадати, скільки, наприклад, ложок каші було з’їдено на сніданок або картоплі на обід і, відповідно, скільки на це введено одиниць інсуліну. Тому не для школярства, а для самих себе ведіть харчовий щоденник! Ця робота виведе вас на правильний шлях.

Стаття за авторством: