Автори медичного матеріалу

Гострий бактеріальний риносинусит і роль іригаційної терапії

Гострий риносинусит (ГРС) є одним із найпоширеніших захворювань верхніх дихальних шляхів. Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС), як один із видів ГРС, також залишається досить розповсюдженим і становить близько 0,5-2% від усіх випадків ГРС ^[1].

Актуальність проблеми ГРС обумовлена низкою чинників, серед яких найважливішими є:

• Економічний фактор
• Зниження якості життя пацієнтів

Ці чинники тісно повʼязані між собою, оскільки саме клінічна симптоматика спонукає пацієнта до дій: консультації лікаря або самолікування ^[2]. 

Проте такий підхід не завжди забезпечує прискорення одужання чи полегшення симптомів. Ба більше, для лікування ГБРС нині рекомендована так звана «відстрочена антибіотикотерапія».

Зокрема, Американська академія отоларингології – хірургії голови та шиї при неускладненому перебігу захворювання пропонує спостереження протягом 5 діб навіть після встановлення діагнозу, і лише за негативної динаміки клінічних проявів рекомендує антибіотики. Як адʼювантну терапію ця настанова раціоналізує використання сольових розчинів та топічних кортикостероїдів^[3].

Базовий механізм дії цієї терапії полягає в механічному очищенні слизової оболонки порожнини носа від патологічного секрету й антигенів, що забезпечує відновлення функції мукоциліарного кліренсу. Водночас наявність додаткових речовин у складі розчину може забезпечувати терапевтичний ефект ^[5]. 

Зокрема, підвищення концентрації електролітів зміщує осмолярність розчину в бік гіпертонічності, що при застосуванні сприяє зменшенню набряку слизової оболонки та потенційному руйнуванню біоплівок. Схожий ефект спостерігається і при додаванні 0,4% діоксиду вуглецю ^[6]. 

Значення pH слизової оболонки 

Проте в цьому випадку ефективність розчину зростає внаслідок: 

• Оптимізації кислотно-лужного балансу (pH) слизової оболонки порожнини носа
• Покращення реологічних властивостей слизу

При запальних процесах pH зміщується переважно в лужний бік. За даними літератури, підвищення pH носового секрету при гострому бактеріальному риносинуситі створює сприятливі умови для формування бактеріальних біоплівок, що, своєю чергою, значно ускладнює перебіг захворювання ^[8]. 

Таке зрушення може призводити до пролонгації лікування пацієнтів та зниження ефективності антибактеріальної терапії, що є критично важливим як із медичного, так і з соціально-економічного поглядів.

На сьогодні існує значна кількість публікацій, присвячених вибору оптимального складу водно-сольових розчинів для іригації носової порожнини. Вивчається доцільність застосування:

Більшість робіт стосується виключно використання стандартного фізіологічного розчину, тоді як дані щодо супутніх речовин та їхнього можливого впливу на перебіг гострого риносинуситу залишаються обмеженими.

Мета дослідження

Тому метою нашого дослідження стало вивчення впливу розчину Спарклін (0,9% розчин натрію хлориду з додаванням 0,4% діоксиду вуглецю) порівняно зі стандартним ізотонічним розчином натрію хлориду на динаміку клінічних симптомів і зміни pH порожнини носа у хворих на гострий бактеріальний риносинусит при їх застосуванні як допоміжної терапії до стандартного лікування.

Матеріали та методи

Методи оцінки результатів

Інтенсивність клінічних проявів оцінювали за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), де 0 балів відповідало повній відсутності симптому, а 10 балів – його максимальній вираженості.

Аналізували чотири основні симптоми:

Моніторинг показників здійснювали у чотирьох часових точках:

1. T0 – до початку терапії
2. T1 – одразу після першої іригації
3. T2 – через 7 діб лікування
4. T3 – через 14 діб (після завершення курсу)

Тест-смужку прикладали до слизової оболонки нижнього носового ходу на 2-3 секунди. Результат оцінювали візуально через 3 хвилини шляхом порівняння зміни забарвлення з еталонною кольоровою шкалою на упаковці. Метод дозволяє верифікувати рН із дискретними значеннями: 5,0; 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0; 9,0.

Вимірювання рН проводили в аналогічні часові точки.

Статистичний аналіз

Статистично значущими вважали відмінності при p < 0,05. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмного забезпечення R.

Результати дослідження

Динаміка змін інтенсивності симптомів

Динаміку змін інтенсивності симптомів у часі наочно ілюстровано на рисунку.

• Зниження показників за ВАШ в основній групі мало більш виражений та рівномірний характер упродовж усього періоду спостереження
• У контрольній групі найістотніше покращення відбувалося лише протягом другого тижня терапії

Динаміка симптомів (за шкалою ВАШ, 0-10 балів) у групах контролю та Спарклін протягом двотижневого курсу лікування. Затінені зони – 95% ДІ

Динаміка клінічних показників всередині груп

Деталізовані дані про динаміку показників у межах кожної групи та порівняльна характеристика між групами на 14-ту добу лікування наведені в табл. 2.

Таблиця 2. Динаміка клінічних показників всередині груп (вихідний рівень та 14-а доба)

Як видно з даних, наведених у табл. 2, вихідний рівень pH слизової оболонки порожнини носа (T₀) в обох групах відповідав лужним значенням і становив: 

• 7,62±0,38 у контрольній групі
• 7,52±0,30 в основній групі (p=0,215), що суттєво перевищує фізіологічну норму (6,0-6,5)

Одразу після першої іригації (T₁) у пацієнтів групи Спарклін спостерігалося статистично значуще зниження рН до 6,63±0,23, тоді як у контрольній групі цей показник суттєво не змінився й становив 7,52±0,40 (p<0,001). 

Зазначена тенденція зберігалася протягом усього періоду спостереження: 

• На 7-му добу (T₂) показники становили 6,54±0,34 проти 6,88±0,38, відповідно (p = 0,003)
• На 14-ту добу (T₃) – 6,33±0,24 проти 7,05±0,42 (p < 0,001)

Показово, що на момент завершення терапії (T₃):

• В основній групі середній рівень pH нормалізувався, досягнувши оптимальних слабокислих значень
• У контрольній групі він залишався статистично значуще вищим і перебував у межах нейтрального діапазону

Зокрема:

• Для головного болю коефіцієнт кореляції становив r=0,537 (p<0,001)
• Для болю в ділянці обличчя – r=0,468 (p<0,001)
• Для закладеності носа – r=0,591 (p<0,001)
• Для виділень із порожнини носа – r=0,477 (p<0,001)

На противагу цьому, на вихідному рівні (T₀) жодних значущих кореляційних зв'язків між показниками pH та інтенсивністю симптомів у жодній із груп виявлено не було.

Обговорення

У ході дослідження було отримано два взаємопов'язані результати: 

Обидва ефекти мають спільне патогенетичне підґрунтя, зумовлене критичною роллю показників рН у персистенції збудників при гострому бактеріальному риносинуситі.

У нормі рН носового секрету перебуває у слабокислому діапазоні – приблизно 5,5–6,5 (із середнім значенням близько 6,3) ^{[9, 10]}. 

Натомість при запальних процесах слизова оболонка реагує на ендотоксини мікроорганізмів зміщенням pH у бік лужних значень.

Лужне середовище сприяє формуванню та персистенції біоплівок Staphylococcus aureus і Streptococcus pneumoniae, які утворюють зрілі матрикси значно активніше при рН 7,0–8,0, ніж у нейтральному чи слабокислому середовищі. 

Ба більше, мікроорганізми здатні самостійно підтримувати цей стан: аміак та лужні метаболіти, що виділяються в процесі їхньої життєдіяльності, перешкоджають зниженню рН до рівнів, несприятливих для росту колонії, що замикає порочне коло патогенезу ^[8]. 

З огляду на це, стає зрозумілим потенційний механізм дії назального розчину Спарклін.

Діоксид вуглецю (CO₂), розчиняючись у фізіологічному розчині, утворює вугільну кислоту (H₂CO₃), яка дисоціює з вивільненням іонів H⁺. Навіть незначна концентрація CO₂ (0,4%) здатна знизити рН до слабокислих значень (5,5–6,5), що відповідає фізіологічному діапазону носового секрету.

Таке слабокисле середовище діє одночасно на двох патогенетичних рівнях:

• Безпосередньо пригнічує здатність мікроорганізмів до формування біоплівок
• Активує локальні захисні механізми слизової оболонки

Зокрема, підвищується активність лізоциму та пригнічується адгезія бактерій до епітеліоцитів.

Зазначена відмінність зберігалася протягом усіх 14 діб спостереження. Клінічна значущість виявленої різниці у динаміці рН підтверджується результатами кореляційного аналізу. 

Встановлено помірний і статистично значущий прямий кореляційний зв'язок між рівнем рН слизової оболонки порожнини носа на 14-ту добу та інтенсивністю всіх чотирьох симптомів (r коливався від 0,468 до 0,591; для всіх порівнянь p < 0,001). 

Отже, пацієнти, у яких рівень рН наприкінці терапії залишався вищим, мали статистично значуще гірші клінічні показники.

Показово, що на вихід ному рівні аналогічних кореляційних зв'язків не виявлено в жодній із груп. Це свідчить про те, що рівень рН сам по собі не визначає тяжкість захворювання на початку лікування, проте його динаміка чітко відо бражає ефективність проведеної терапії.

Проте всі згадані дослідження стосувалися виключно хронічного перебігу захворювання ^[15]. При гострому бактеріальному риносинуситі ситуація є принципово іншою: бактеріальні біоплівки перебувають на ранніх стадіях формування та ще не набули максимальної резистентності.

Саме тому терапевтичний потенціал оптимізації та підкислення мікросередовища порожнини носа за допомогою діоксиду вуглецю може реалізуватися значно ефективніше.

Проведене дослідження має кілька обмежень, які необхідно враховувати при інтерпретації результатів.

Це знижувало точність вимірювань і зумовило «ступінчастий» характер кривих рН при графічному відображенні; застосування портативного цифрового рН-метра забезпечило б вищу чутливість моніторингу. 

Зрештою, виявлений гендерний дисбаланс між групами (χ²=4,67, p=0,031), хоч і не позначився на вихідній інтенсивності клінічної симптоматики гострого бактеріального риносинуситу, не дозволяє повністю нівелювати потенційний вплив статі на суб'єктивне оцінювання проявів захворювання за візуально-аналоговою шкалою.

Висновки

_{ГРС — гострий риносинусит  
ГБРС — гострий бактеріальний риносинусит  
EPOS — European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps  
CO₂ — діоксид вуглецю  
pH — водневий показник  
ВАШ — візуально-аналогова шкала  
T0 — до початку терапії  
T1 — одразу після першої іригації  
T2 — через 7 діб лікування  
T3 — через 14 діб лікування  
M±SD — середнє значення ± стандартне відхилення  
χ² — критерій хі-квадрат  
ДІ — довірчий інтервал  
R — програмне середовище для статистичного аналізу}