П’ять найпоширеніших міфів глюкокортикоїдної терапії: що ми звикли робити неправильно
Авторка матеріалу
Довготривале застосування глюкокортикоїдів (ГКС) залишається одним із найефективніших інструментів у терапії широкого спектра хронічних запальних, автоімунних і імунодефіцитних захворювань.
Проте ця терапія водночас асоціюється з ризиком розвитку численних побічних ефектів, що охоплюють ендокринну, метаболічну, кардіоваскулярну та кістково-суглобову системи.
До основних ускладнень належать:
Гіперглікемія
Артеріальна гіпертензія
Остеопороз
Надниркова недостатність
Порушення ліпідного обміну
Незважаючи на широку поширеність ГКС у клінічній практиці, значна частина потенційних ускладнень залишається недооціненою, а моніторинг пацієнтів часто обмежується стандартними лабораторними показниками.
У цій статті розглянуто п’ять найпоширеніших міфів щодо довготривалої стероїдної терапії, які нерідко підвищують ризик ускладнень для пацієнтів.
Міф 1. Пацієнт без діабету не потребує контролю глікемії
Реальність: стероїд-індукована гіперглікемія — часте, але часто непомічене та клінічно значиме ускладнення.
У клінічній практиці оцінка глікемії традиційно базується на ранкових показниках глюкози натще. Це логічно, адже ці значення більш стабільні та легкі в інтерпретації. Проте орієнтація виключно на ранкову глікемію призводить до пропуску найважливішого — денних постпрандіальних піків, що виникають після прийому стероїду.
Важливо пам’ятати, що глюкоза в крові підвищується не одразу після ранкового прийому ГКС, а через кілька годин — зазвичай опівдні та після обіду, коли концентрація препарату досягає піку. У результаті пацієнт може мати ідеальні ранкові показники, але водночас — небезпечно високі денні значення. За такого підходу стероїд-індукована гіперглікемія може залишатися непоміченою роками.
Нерозпізнана гіперглікемія пов’язана з підвищеним ризиком інфекцій, затримки загоєння ран, ускладнень після хірургічних втручань і метаболічної декомпенсації.
Сучасні рекомендації наполягають на:
Визначенні HbA1c перед початком терапії;
Регулярному щоденному моніторингу глюкози після їжі під час лікування;
Переході фіксований на чотирикратний моніторинг глюкози, якщо ії постпрандіальний рівень перевищує 11,1 ммоль/л.
Міф 2. Пероральні цукрознижувальні препарати завжди ефективні
Реальність: при стероїдній гіперглікемії більшість оральних препаратів малоефективні.
Стероїд-індукована гіперглікемія має чіткий денний патерн — з постпрандіальними піками, які не корелюють з ефектом метформіну, інгібіторів SGLT2, DPP4 чи агоністів GLP-1. Оральні препарати діють занадто повільно, щоби контролювати різке ізольоване підвищення глюкози вдень.
Тому раннє призначення інсуліну — це не ознака тяжкості, а відображення патофізіології ГКС.
Оптимальний підхід:
короткодіючий або ультракороткий інсулін під час прийому їжі; стартова доза ≈0,1 ОД/кг;
Такий протокол дозволяє синхронізувати дію інсуліну з фармакодинамікою стероїду.
Міф 3. Час прийому стероїду не має значення, якщо дотримується добова доза
Реальність: час прийому ГКС впливає на глікемію, циркадні ритми та ризик надниркової недостатності.
Глюкокортикоїди тісно взаємодіють із циркадними ритмами ендогенного кортизолу. У здорової людини природний пік секреції кортизолу припадає на ранкові години — саме він допомагає нам прокинутися та мобілізувати енергетичні ресурси. До вечора його концентрація поступово знижується, досягаючи мінімуму в нічний час, що забезпечує якісний сон та відновлення. Вечірній прийом ГКС грубо порушує цей фізіологічний ритм: він посилює безсоння, підвищує ризик нічного делірію в ослаблених і літніх пацієнтів, а також змінює нейрогуморальну регуляцію.
Подання стероїду у вечірній час пригнічує синтез АКТГ та знижує нічний рівень ендогенного кортизолу, формуючи передумови для розвитку надниркової недостатності — особливо при тривалому лікуванні або різкій відміні препарату.
Саме тому ранковий прийом ГКС є фізіологічно обґрунтованим: він краще синхронізується з природним добовим ритмом, знижує ризики метаболічних, психічних та кардіоваскулярних ускладнень і сприяє більш безпечній довготривалій терапії.
Винятки можливі лише при наявності нічних симптомів (наприклад, при поліміалгічному ревматизмі або нічних болях) чи при нічних робочих змінах. У таких випадках друга доза може бути призначена о 14:00–15:00, відповідно до другого піку кортизолу.
Міф 4. Надниркова недостатність трапляється рідко і тільки при високих дозах
Реальність: ризик розвитку надниркової недостатності значно вищий та залежить не лише від дози та тривалості системної терапії.
До 3% населення отримує ГКС у тій чи іншій формі, і кожен пацієнт потенційно може розвинути надниркову недостатність. Ризик визначають потужність препарату, шлях введення, тривалість лікування, вік, індекс маси тіла та супутні захворювання. Навіть інтраартикулярні ін’єкції або інгаляційні форми при тривалому застосуванні здатні пригнічувати вісь гіпоталамус–гіпофіз–наднирники.
Сучасні рекомендації дозволяють відміняти стероїд після поступового досягнення «фізіологічної» дози (4–6 мг преднізолону) за відсутності симптомів. При появі слабкості, міалгій, артралгій або вираженої втоми рекомендується визначення ранкового кортизолу. Рівень >300 нмоль/л дозволяє безпечно відмінити препарат; <150 нмоль/л — продовжувати терапію з подальшим контролем. Значення між цими межами потребують терплячого моніторингу та поступової адаптації функції наднирників.
Міф 5. Прийом стероїдів обов’язково призводить до остеопорозу
Реальність: ризик остеопорозу справді підвищується, але він добре контрольований.
Глюкокортикоїди знижують мінеральну щільність кісткової тканини, особливо при тривалому застосуванні, але розвиток остеопорозу — не неминучий наслідок. Ризик можна значно зменшити завдяки правильній профілактиці:
Достатньому споживанню кальцію та вітаміну D;
Регулярній фізичній активності, особливо силовим вправам;
Контролю факторів ризику (куріння, дефіцит маси тіла, низький рівень вітаміну D);
За потреби — профілактичній фармакотерапії (бісфосфонати або інші антиостеопоротичні засоби).
За належного ведення пацієнта й регулярного контролю стану кісткової тканини ризик значно зменшується, а розвиток ускладнень часто вдається повністю запобігти.
