Ласкаво просимо до швидкісного потяга рекомендацій за маршрутом «Підвищення ефективності інсулінотерапії»!

Під час цієї освітньої мандрівки ми зупинимося на головних питаннях, які потрібно врахувати для успішної інсулінотерапії. Обговоримо глікемічні цілі, можливі ризики, вибір типу інсуліну та нюанси титрування, базуючись на оновлених міжнародних рекомендаціях.

Кожна зупинка на нашому маршруті допоможе адаптувати інсулінотерапію до потреб пацієнта з урахуванням його індивідуальних особливостей.

Зупинка №1 «Визначення глікемічних цілей»

Глікемічні цілі завжди є частиною індивідуальної стратегії лікування цукрового діабету (ЦД) у кожному окремому випадку.

Суворість глікемічних цілей можна коригувати залежно від анамнезу та поточного стану пацієнта¹.

Наприклад, менш суворі цілі щодо рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) можуть бути прийнятні для осіб зі значними функціональними та когнітивними порушеннями¹. Для пацієнтів же з ЦД 2 типу, які мають низький ризик гіпоглікемії, може бути встановлено суворіші глікемічні цілі для зниження ризику хронічної хвороби нирок і ретинопатії².

В ADA також наголошують на важливості періодичного переоцінювання цілей на основі індивідуальних критеріїв.

Скажімо, ціль HbA1c <8% може бути прийнятною для пацієнтів із обмеженою очікуваною тривалістю життя чи коли потенційна шкода від лікування перевищує його користь¹.

Зупинка №2 «Урахування ризиків інсулінотерапії»

Застосування інсуліну, особливо у високих дозах, часто пов’язано зі збільшенням маси тіла.

В ADA та Американській асоціації клінічної ендокринології (AACE) рекомендують мінімізувати застосування супутніх ліків, які можуть спричиняти збільшення ваги.

Наприклад, для пацієнтів з ожирінням інсулін тривалої дії в поєднанні з метформіном, прамлінтидом або агоністом рецептора глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1) може бути ефективнішим для контролю ваги, якщо порівнювати з монотерапією базальним інсуліном або в комбінації з сульфонілсечовиною³.

Застосування інсуліну в надмірних дозах також може спричиняти гіпоглікемію, серед симптомів якої головний біль, запаморочення, серцебиття, пітливість, біль у животі та розмитість зору⁴. Саме тому важливо навчати пацієнтів розпізнавати ранні ознаки гіпоглікемії.

Зупинка №3 «Коректний підбір інсуліну»

Лікування інсуліном варто розглянути в разі неможливості досягнення цільового рівня глікемії за допомогою протидіабетичних ЛЗ.

В AACE та ADA рекомендують у таких випадках включити до терапії базальний інсулін — окремо або у складі комбінації з агоністами рецепторів GLP-1. Основна дія базального інсуліну полягає в стримуванні продукування глюкози печінкою та обмеженні гіперглікемії вночі та між прийомами їжі^5,6. Такий підхід сприяє забезпеченню стабільного контролю рівня глюкози й зниженню ризику розвитку ускладнень.

Базальні аналоги інсуліну, такі як гларгін, детемір і деглюдек, мають переваги над людськими інсулінами середньої тривалості дії, які містять нейтральний протамін Хагедорна (НПХ)⁶. Ці переваги полягають у пролонгованій дії, що забезпечує стабільний рівень інсуліну протягом доби, та рівномірнішому впливі без пікових концентрацій.

Застосування аналогів довготривалої дії значно знижує ризик гіпоглікемії порівняно з інсуліном НПХ. Це дає змогу безпечніше та ефективніше розрахувати дозування для пацієнтів із ЦД 2 типу⁷. Докладніше про диференціацію базальних інсулінів тут.

Інсулін гларгін відрізняється від природного людського інсуліну заміною залишку аспарагіну в положенні А21 А-ланцюга на гліцин і додаванням двох аргінінів до С-кінця. Отриманий білок розчиняється при pH 4 і утворює мікропреципітати при фізіологічному pH 7,4. Це уможливлює повільне вивільнення невеликої кількості інсуліну гларгіну, що забезпечує його тривалу дію та відсутність вираженої пікової концентрації¹⁰.

У дослідженні ORIGIN було оцінено переваги призначення інсуліну гларгіну пацієнтам на ранніх стадіях ЦД 2 типу. Такий підхід продемонстрував потенційні переваги, зокрема¹¹:

Зупинка №4 «Визначення початкової дози інсуліну та правила титрування»

Коректне визначення початкової дози є важливим для дальшої успішності інсулінотерапії.

Водночас у Міжнародній діабетичній федерації (IDF) не надають конкретних рекомендацій щодо його стартової дози. Проте спільною в усіх алгоритмах є рекомендація з призначення порівняно невеликої початкової дози з подальшим титруванням¹².

В ADA також рекомендують орієнтуватися на такі принципи титрування⁵:

Зупинка №5 «Дотримання правил техніки введення інсуліну»

Опитування серед пацієнтів, які застосовують ін'єкції в середньому впродовж 9 років, виявило, що¹³:

Що важливо обговорити з пацієнтом

Кінцева зупинка «Контроль ефективності інсулінотерапії»

Ось ми й на кінцевій зупинці. Ви ознайомилися з п'ятьма ключовими аспектами, що можуть підвищити ефективність лікування інсуліном. Проте для досягнення найкращих результатів треба продовжити роботу разом із пацієнтом — не складну, але вкрай важливу, що передбачає:

Основні тези

_{AACE (American Association of Clinical Endocrinology) — Американська асоціація клінічної ендокринології
ADA (American Diabetes Association) — Американська діабетична асоціація
FDA (Food and Drug Administration) — Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (США)
GLP-1 — глюкагоноподібний пептид-1
HbA1c — глікований гемоглобін
IDF (International Diabetes Federation) — Міжнародна діабетична федерація
ЛЗ — лікарський засіб
НПХ — нейтральний протамін Хагедорна
ЦД — цукровий діабет}