Збільшуємо ефективність інсулінотерапії: 5 практичних порад
Запрошуємо в подорож із підвищення ефективності інсулінотерапії! Приєднуйтесь до нашого експреса рекомендацій, щоб адаптувати терапію до потреб кожного пацієнта


Збільшуємо ефективність інсулінотерапії: 5 практичних порад
Ласкаво просимо до швидкісного потяга рекомендацій за маршрутом «Підвищення ефективності інсулінотерапії»!
Під час цієї освітньої мандрівки ми зупинимося на головних питаннях, які потрібно врахувати для успішної інсулінотерапії. Обговоримо глікемічні цілі, можливі ризики, вибір типу інсуліну та нюанси титрування, базуючись на оновлених міжнародних рекомендаціях.
Кожна зупинка на нашому маршруті допоможе адаптувати інсулінотерапію до потреб пацієнта з урахуванням його індивідуальних особливостей.
Зупинка №1 «Визначення глікемічних цілей»
Глікемічні цілі завжди є частиною індивідуальної стратегії лікування цукрового діабету (ЦД) у кожному окремому випадку.
Суворість глікемічних цілей можна коригувати залежно від анамнезу та поточного стану пацієнта1.
Наприклад, менш суворі цілі щодо рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) можуть бути прийнятні для осіб зі значними функціональними та когнітивними порушеннями1. Для пацієнтів же з ЦД 2 типу, які мають низький ризик гіпоглікемії, може бути встановлено суворіші глікемічні цілі для зниження ризику хронічної хвороби нирок і ретинопатії2.
У настанові 2024 року Американської діабетичної асоціації (ADA) визначають такі глікемічні цілі для більшості дорослих пацієнтів, окрім вагітних1:
- HbA1C — <7%
- Глюкоза в капілярній крові натще — 4,4-7,2 ммоль/л
- Піковий рівень постпрандіальної капілярної глюкози в плазмі — <10,0 ммоль/л
В ADA також наголошують на важливості періодичного переоцінювання цілей на основі індивідуальних критеріїв.
Скажімо, ціль HbA1c <8% може бути прийнятною для пацієнтів із обмеженою очікуваною тривалістю життя чи коли потенційна шкода від лікування перевищує його користь1.
Для встановлення коректних індивідуальних глікемічних цілей треба врахувати особливості стану пацієнта та деталі анамнезу1

Зупинка №2 «Урахування ризиків інсулінотерапії»
Застосування інсуліну, особливо у високих дозах, часто пов’язано зі збільшенням маси тіла.
В ADA та Американській асоціації клінічної ендокринології (AACE) рекомендують мінімізувати застосування супутніх ліків, які можуть спричиняти збільшення ваги.
Наприклад, для пацієнтів з ожирінням інсулін тривалої дії в поєднанні з метформіном, прамлінтидом або агоністом рецептора глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1) може бути ефективнішим для контролю ваги, якщо порівнювати з монотерапією базальним інсуліном або в комбінації з сульфонілсечовиною3.
Застосування інсуліну в надмірних дозах також може спричиняти гіпоглікемію, серед симптомів якої головний біль, запаморочення, серцебиття, пітливість, біль у животі та розмитість зору4. Саме тому важливо навчати пацієнтів розпізнавати ранні ознаки гіпоглікемії.
Зупинка №3 «Коректний підбір інсуліну»
Лікування інсуліном варто розглянути в разі неможливості досягнення цільового рівня глікемії за допомогою протидіабетичних ЛЗ.
В AACE та ADA рекомендують у таких випадках включити до терапії базальний інсулін — окремо або у складі комбінації з агоністами рецепторів GLP-1. Основна дія базального інсуліну полягає в стримуванні продукування глюкози печінкою та обмеженні гіперглікемії вночі та між прийомами їжі5,6. Такий підхід сприяє забезпеченню стабільного контролю рівня глюкози й зниженню ризику розвитку ускладнень.
Базальні аналоги інсуліну, такі як гларгін, детемір і деглюдек, мають переваги над людськими інсулінами середньої тривалості дії, які містять нейтральний протамін Хагедорна (НПХ)6. Ці переваги полягають у пролонгованій дії, що забезпечує стабільний рівень інсуліну протягом доби, та рівномірнішому впливі без пікових концентрацій.
Застосування аналогів довготривалої дії значно знижує ризик гіпоглікемії порівняно з інсуліном НПХ. Це дає змогу безпечніше та ефективніше розрахувати дозування для пацієнтів із ЦД 2 типу7. Докладніше про диференціацію базальних інсулінів тут.
Інсулін гларгін — це синтетичний аналог людського інсуліну8, схвалений Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (FDA) для лікування пацієнтів із ЦД 1 і 2 типів9
Інсулін гларгін відрізняється від природного людського інсуліну заміною залишку аспарагіну в положенні А21 А-ланцюга на гліцин і додаванням двох аргінінів до С-кінця. Отриманий білок розчиняється при pH 4 і утворює мікропреципітати при фізіологічному pH 7,4. Це уможливлює повільне вивільнення невеликої кількості інсуліну гларгіну, що забезпечує його тривалу дію та відсутність вираженої пікової концентрації10.
У дослідженні ORIGIN було оцінено переваги призначення інсуліну гларгіну пацієнтам на ранніх стадіях ЦД 2 типу. Такий підхід продемонстрував потенційні переваги, зокрема11:
Нейтральний вплив на перебіг серцево-судинних захворювань
Сповільнення прогресування дисглікемії
Зниження частоти розвитку ЦД 2 типу на 28% у пацієнтів із предіабетом
Зупинка №4 «Визначення початкової дози інсуліну та правила титрування»
Коректне визначення початкової дози є важливим для дальшої успішності інсулінотерапії.
В ADA та AACE рекомендують розпочинати терапію з ін’єкції базального інсуліну перед сном у дозі 10 ОД або 0,1-0,2 ОД/кг маси тіла5,6
Водночас у Міжнародній діабетичній федерації (IDF) не надають конкретних рекомендацій щодо його стартової дози. Проте спільною в усіх алгоритмах є рекомендація з призначення порівняно невеликої початкової дози з подальшим титруванням12.

В ADA також рекомендують орієнтуватися на такі принципи титрування5:
Збільшувати дозування на 2 ОД/добу кожні 3 дні для досягнення цільового рівня глюкози в плазмі крові натще без гіпоглікемії
У разі виникнення гіпоглікемії визначити її причину. Якщо встановити причину не вдалося, зменшити дозу інсуліну на 10-20%
Зупинка №5 «Дотримання правил техніки введення інсуліну»
Опитування серед пацієнтів, які застосовують ін'єкції в середньому впродовж 9 років, виявило, що13:
❗ Менш ніж 40% пацієнтів отримували інструкції щодо введення інсуліну протягом останніх шести місяців лікування
❗ 10% пацієнтів взагалі не проходили навчання правильної техніки введення
Що важливо обговорити з пацієнтом

Як правильно вибрати місце ін’єкції
Живіт, стегна та сідниці є найліпшими місцями через стабільну швидкість всмоктування. Небажано вибирати область верхньої частини руки чи гомілки, адже менша товщина підшкірного жиру в них може збільшити ризик внутрішньом’язової ін’єкції

Як підготувати місце для ін’єкції
Треба підняти складку шкіри, обережно захопивши її разом із підшкірною клітковиною між великим і вказівним пальцями. Важливо уникати захоплення м’яза

Як розпочати процедуру
Голку вводити в шкіру під кутом 90°. Для пацієнтів із худорлявою статурою можна поєднувати рекомендацію щодо піднятої шкірної складки та введення під кутом. Важливо уникати утворення поглиблень на шкірі під час ін'єкції, щоб запобігти проникненню голки у м’яз

Як зробити та закінчити ін’єкцію
Інсулін вводити поступово. Голку треба витягати під тим самим кутом, під яким її ввели. Після натискання на поршень потрібно тримати голку під шкірою щонайменше 10 секунд для забезпечення повного введення інсуліну
Кінцева зупинка «Контроль ефективності інсулінотерапії»
Ось ми й на кінцевій зупинці. Ви ознайомилися з п'ятьма ключовими аспектами, що можуть підвищити ефективність лікування інсуліном. Проте для досягнення найкращих результатів треба продовжити роботу разом із пацієнтом — не складну, але вкрай важливу, що передбачає:
Контроль: під час інсулінотерапії пацієнти повинні постійно відстежувати рівень глікемії. Обізнаність щодо моніторування рівня глюкози в крові, харчування та уникнення гіпоглікемії є критично важливою для всіх, хто застосовує інсулін5
Навчання: вміння пацієнтів самостійно коригувати дози інсуліну на основі моніторування рівня глюкози сприяє покращенню контролю глікемії5
Планування: схему лікування та дотримання пацієнтом режиму застосування інсуліну треба регулярно переглядати, наприклад кожні 3-6 місяців. Важливо коригувати терапію з урахуванням індивідуальних факторів, щоб досягти персоналізованих глікемічних цілей5
Реагування: не варто відкладати інтенсифікацію чи деінтенсифікацію лікування для пацієнтів, які не досягають індивідуальних цілей лікування5. Докладно про алгоритм інтенсифікації інсулінотерапії читайте тут
Основні тези
Глікемічні цілі завжди є частиною індивідуальної стратегії лікування ЦД. Суворість глікемічних цілей можна коригувати залежно від анамнезу та поточного стану пацієнта1
В ADA наголошують на важливості періодичного переоцінювання глікемічних цілей на основі індивідуальних критеріїв1
В ADA та AACE рекомендують під час інсулінотерапії мінімізувати застосування супутніх ліків, які можуть спричиняти збільшення маси тіла3
У разі неможливості досягнення цільового рівня глікемії за допомогою протидіабетичних ЛЗ в AACE та ADA рекомендують додавати до терапії базальний інсулін — окремо чи в комбінації з агоністами рецепторів GLP-15,6
Базальні аналоги інсуліну мають тривалішу дію та рівномірніший профіль активності без піків, що сприяє зниженню ризику гіпоглікемії порівняно з НПХ-інсуліном7
В ADA та AACE пропонують розпочинати терапію з ін’єкції базального інсуліну перед сном у дозі 10 ОД або 0,1-0,2 ОД/кг маси тіла пацієнта з подальшим титруванням5,6
Схему лікування та дотримання пацієнтом режиму застосування інсуліну треба регулярно переглядати, наприклад кожні 3-6 місяців5
AACE (American Association of Clinical Endocrinology) — Американська асоціація клінічної ендокринології
ADA (American Diabetes Association) — Американська діабетична асоціація
FDA (Food and Drug Administration) — Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (США)
GLP-1 — глюкагоноподібний пептид-1
HbA1c — глікований гемоглобін
IDF (International Diabetes Federation) — Міжнародна діабетична федерація
ЛЗ — лікарський засіб
НПХ — нейтральний протамін Хагедорна
ЦД — цукровий діабет
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes — 2024. Diabetes Care. 2024; 47(1):S111-S125.
- Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Targets for Glycemic Control. Can J Diabetes. 2018; 42:S42-S46.
- Howard-Thompson A. et al. Type 2 Diabetes Mellitus: Outpatient Insulin Management. American Family Physician. 2018; 97(1):29-37.
- Insulin. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560688/ (Last access: 28.05.2024).
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes — 2024. Diabetes Care. 2024; 47(1):S158-S178.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024; 47(1):S158-S178. DOI:10.2337/dc24-S009
- Катеренчук В.І., Катеренчук А.В. Проблемні питання інсулінотерапії цукрового діабету типу 2 та шляхи їх вирішення. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2023; 19(3):240-247. DOI:10.22141/2224-0721.19.3.2023.1277
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Айлар®, розчин для ін’єкцій, 100 МО/мл. РП №UA/15749/01/01.
- Glargine Insulin. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557756/ (Last access: 10.06.2024).
- Insulin glargine. Available at: https://go.drugbank.com/drugs/DB00047 (Last access: 10.06.2024).
- Gerstein H.S. et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med. 2012; 367(4):319-28.
- Катеренчук В.І. Алгоритми титрації базального інсуліну у пацієнтів з цукровим діабетом типу 2: чим простіше, тим краще (?) Міжнародний ендокринологічний журнал. 2023; 19(1):72-78.
- Karla S. et al. Optimising Insulin Injection Techniques to Improve Diabetes Outcomes. Diabetes Ther. 2023; 14:1785-1799.