Головне про діабетичну нейропатію, індуковану лікуванням
Невже цукрознижувальна терапія може стати причиною діабетичної нейропатії? Дізнайтеся, чому виникає цей стан, його діагностичні критерії та методи лікування
Головне про діабетичну нейропатію, індуковану лікуванням
Діабетична нейропатія (ДН) є одним із основних ускладнень цукрового діабету (ЦД) і пов’язана з поганим контролем глікемії. Найпоширенішою формою ДН є дистальна симетрична полінейропатія, на яку припадає майже 75% усіх випадків захворювання. Проте є й інші, менш поширені форми. Одна з них — діабетична нейропатія, індукована лікуванням (ДНІЛ)1. Розповідаємо про неї докладніше.
Визначення та механізм виникнення ДНІЛ
ДНІЛ — це гостра нейропатія дрібних нервових волокон. Її причиною є занадто швидке досягнення глікемічного контролю переважно в осіб із попереднім незадовільним контролем. Для ДНІЛ характерним є виникнення периферичної нейропатії, а в деяких випадках — ще й вегетативної.
Захворювання було вперше описано в 1933 році в жінки із ЦД, в якої розвинувся інтенсивний пекучий біль після початку інсулінотерапії. Стан пацієнтки покращився після тимчасового зупинення застосування інсуліну та знову погіршився після відновлення інсулінотерапії1.
Донедавна вважали, що ДНІЛ — це алергічна реакція на інсулін. Патофізіологія захворювання досі є предметом дискусії. На сьогодні є три основні гіпотези виникнення ДНІЛ1.
Можливі патофізіологічні механізми ДНІЛ (три гіпотези)1,2
Зміни відбуваються під час періодів гіперглікемії та не відновлюються так само швидко, як рівень глікемії. Цей механізм спричиняє утворення артеріовенозних шунтів, що може призвести до відносної гіпоксії чи ішемії ендоневрію
Апоптоз може виникнути внаслідок відносного зниження рівня глюкози. Через це зони з регенерацією аксонів, які утворюються після досягнення нормальної глікемії, можуть спричинити ектопічну деполяризацію та біль
Частота розвитку ДНІЛ є вищою при ЦД 1 типу, який є аутоімунним захворюванням
Симптоми та діагностичні критерії ДНІЛ
Найпоширенішим симптомом ДНІЛ є виникнення нейропатичного болю через 2-8 тижнів після зміни рівня глюкози. Пацієнти описують біль як пекучий, ріжучий, різкий. Біль зазвичай пов’язаний із величиною зміни рівня HbA1C3. Можливий також розвиток вегетативних симптомів, таких як3:
Ортостатична гіпотензія
Відчуття переповнення шлунка після прийому їжі
Гіпергідроз або ангідроз
Еректильна дисфункція
Під час неврологічного обстеження зазвичай не виявляють змін, окрім алодинії та гіпералгезії. Нервове проведення теж є нормальним2.
У 2015 році було запропоновано три діагностичні критерії ДНІЛ2:
- Зниження рівня HbA1c ≥2% протягом 3 місяців (або пропорційно еквівалентні показники)
- Виникнення нейропатичного болю чи автономної дисфункції протягом 8 тижнів після зниження рівня HbA1c
- Гострий початок нейропатичного болю (зростання на >3 бали за шкалою Лікерта) чи автономна дисфункція, що триває понад 2 тижні та є доволі тяжкою для звернення по медичну допомогу
Двома іншими важливими характеристиками, що асоціюють із ДНІЛ, є дуже високі рівні HbA1c (>10%) до початку лікування та дуже швидке досягнення глікемічного контролю (протягом кількох тижнів) після початку терапії2.
Хоча діагноз можна встановити, базуючись на клінічній картині, біопсія шкіри з визначенням щільності інтраепідермальних нервових волокон залишається золотим стандартом для діагностики нейропатії дрібних волокон1.
Лікування ДНІЛ
За наявності в пацієнта доброго контролю рівня глюкози лікування діабету не треба послаблювати1. Оскільки провідною причиною звернення до лікаря є нейропатичний біль, основною метою лікування є його усунення. Тому при захворюванні зазвичай призначають ті ж лікарські засоби, що й для лікування звичайної діабетичної нейропатії2 . Нейропатичний біль при ДНІЛ має тенденцію до зниження в проміжку часу від кількох тижнів до 36 місяців1.
Лікування також може включати трициклічні антидепресанти, проте їх потрібно застосовувати з обережністю, оскільки їхні антихолінергічні побічні ефекти можуть посилити асоційовану з ДНІЛ ортостатичну гіпотензію1,2.
Оптимальним засобом для довготривалого лікування ДН є альфа-ліпоєва кислота (АЛК), яка має доведений позитивний вплив на мікроциркуляцію
За результатами дослідження, застосування АЛК вірогідно зменшувало час до досягнення пікової капілярної швидкості кровотоку в умовах постоклюзійної гіперемії в пацієнтів із ЦД і ДН. Даний ефект АЛК є особливо важливим у лікуванні ДНІЛ, оскільки основним патогенетичним механізмом останньої визнано саме порушення мікроциркуляції2.
Основні тези
ДНІЛ — це гостра нейропатія дрібних нервових волокон. Її причиною є занадто швидке досягнення глікемічного контролю переважно в осіб із попереднім незадовільним контролем1
Донедавна вважали, що ДНІЛ — це алергічна реакція на інсулін. Патофізіологія захворювання досі є предметом дискусії. На сьогодні є три основні гіпотези виникнення ДНІЛ1
Найпоширенішим симптомом ДНІЛ є виникнення нейропатичного болю через 2-8 тижнів після зміни рівня глюкози. Пацієнти описують біль як пекучий, ріжучий, різкий3
Хоча діагноз можна поставити, базуючись на клінічній картині, біопсія шкіри з визначенням щільності інтраепідермальних нервових волокон залишається золотим стандартом для діагностики нейропатії дрібних волокон1
За наявності в пацієнта доброго контролю рівня глюкози лікування діабету не треба послаблювати1
При ДНІЛ зазвичай призначають ті ж лікарські засоби, що й для лікування звичайної діабетичної нейропатії2. Нейропатичний біль при ДНІЛ має тенденцію до зниження в проміжку часу від кількох тижнів до 36 місяців1
Оптимальним засобом для довготривалого лікування діабетичної нейропатії є АЛК, яка має доведений позитивний вплив на мікроциркуляцію2
АЛК — альфа-ліпоєва кислота
ДН — діабетична нейропатія
ДНІЛ — діабетична нейропатія, індукована лікуванням
ЦД — цукровий діабет
- Quiroz-Aldave J.E., Concepción-Zavaleta M.J., del Carmen Durand-Vásquez M. et al. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an update. Pract Diab. 2023; 40:28-35. DOI: https://doi.org/10.1002/pdi.2485
- Діабетична нейропатія, індукована лікуванням: оновлений огляд. Режим доступу: https://health-ua.com/neurology/zaxvoriuvannia-perifericnix-nerviv/75961-dabetichna-nejropatya-ndukovana-lkuvannyam-onovlenij-oglyad (дата звернення: 31.07.2024).
- Gibbons C.H. Treatment induced neuropathy of diabetes. Autonomic Neuroscience. 2020; 226:102668. DOI: 10.1016/j.autneu.2020.102668
РП UA/0794/02/01. Наказ МОЗ України 21.03.2019 № 629. Зміни внесено. Наказ МОЗ України 30.09.2020 № 2220.
РП UA/0794/03/01. Наказ МОЗ України 16.08.2022 № 1467.
РП № UA/0794/01/01. Наказ МОЗ України 22.02.2019 № 464. Зміни внесено. Наказ МОЗ України 25.03.2020 № 707.
РП № UA/0794/01/02. Наказ МОЗ України 26.01.2021 № 134.