Як підвищити безпеку антиглікемічної терапії
Дізнайтесь, як змінюються підходи в сучасній діабетології та як персоналізована стратегія вибору антиглікемічної терапії може підвищити безпеку лікування.
Як підвищити безпеку антиглікемічної терапії
Сучасні підходи до вибору антиглікемічної терапії змінюються відповідно до концепції індивідуалізації лікування, що передбачає персоналізований підхід з урахуванням індивідуальних потреб і стану пацієнта1. При ухваленні терапевтичних рішень на перший план виходить безпека лікування1. Як це впливає на щоденну клінічну практику, аналізуємо у статті.
Чому в сучасній діабетології зменшується застосування похідних сульфонілсечовини
На сьогоднішній день прийнято концепцію індивідуалізації цукрознижувальної терапії, що передбачає підбір лікувальної схеми з урахуванням особливостей конкретного пацієнта, перебігу захворювання та ризиків розвитку діабетичних ускладнень1.
Пріоритетними критеріями у виборі гіпоглікемічних засобів є1 :
Ефективність і безпека з мінімальним ризиком розвитку гіпоглікемії.
Забезпечення стабільного контролю рівня глюкози в крові.
Відсутність впливу на збільшення маси тіла.
Тривалість позитивного ефекту.
Наявність плейотропних ефектів.
Сприятливий вплив на перебіг цукрового діабету (ЦД) у довготривалій перспективі.
Похідні сульфонілсечовини (ПСС) продовжують широко застосовувати завдяки порівняно низькій вартості та доступності у складі фіксованих комбінацій. Водночас представники старших поколінь цієї групи асоціюються з вищим ризиком гіпоглікемій і кардіоваскулярних ускладнень.
Нові ПСС пролонгованої дії мають кращий профіль безпеки, насамперед через зменшення частоти гіпоглікемій, що зумовлює їх застосування в сучасному менеджменті ЦД2.
Що рекомендують у клінічних настановах
Американська діабетична асоціація (ADA) в настанові 2023 року наголошує, що призначення ПСС має бути ретельно зважене через потенційні ризики та обмежену ефективність3.
В Асоціації рекомендують зосередитися на виборі новіших класів гіпоглікемічних ЛЗ, особливо в пацієнтів із коморбідними патологіями3. Згідно з рекомендаціями ADA 2023, інгібітори дипептидилпептидази-4 (іДПП-4) мають значні переваги в контролі глікемії, впливі на масу тіла та зниженні ризиків гіпоглікемії4.
Такі рекомендації базуються на відмітностях у фармакологічних впливах іДПП-4 і ПСС, зокрема:
Вплив на епізоди гіпоглікемії: при застосуванні всіх ПСС є високий ризик гіпоглікемічних епізодів, що найчастіше пов'язані з передозуванням2. Натомість іДПП-4 цих ризиків не мають завдяки інсулінозалежному впливу на активність підшлункової залози (ПЗ)4.
Вплив на масу тіла: застосування ПСС майже завжди супроводжується набором ваги2. іДПП-4 ж не впливають на масу тіла, а в деяких випадках можуть знижувати її завдяки збільшенню рівня норадреналіну та симпатичній стимуляції, яка сприяє ліполізу4.
Вплив на кількість функціонуючих β-клітин: ПСС діють безпосередньо на β-клітини, що призводить до їх прогресуючої дисфункції та погіршення секреції інсуліну2. Натомість іДПП-4 чинять протективний вплив на функцію α- і β-клітин ПЗ, що знижує резистентність до інсуліну4.
Вплив на серцево-судинну систему: застосування ПСС може мати негативний вплив на СС-систему, погіршувати прогноз після перенесеного інфаркту міокарда та порушувати кардіозахист, відомий як ішемічне прекондиціювання2. На противагу ПСС іДПП-4 мають кардіопротективні властивості: покращують ендотеліальну функцію судин завдяки пригніченню запальної реакції та зменшенню оксидативного стресу4.
Клінічне застосування та оцінка безпеки іДПП-4
ІДПП-4 можна застосовувати на старті лікування як монотерапію. Найбільш виражене зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) і постпрандіальної глюкози (ППГ) серед усіх представників групи демонструє вілдагліптин5.
Раннє призначення вілдагліптину при інтенсифікації терапії метформіном забезпечує зниження ризику втрати контролю рівня HbA1c і вдвічі підвищує ймовірність успіху лікування незалежно від маси тіла, віку, статі та функції нирок і дає змогу відстрочити інтенсифікацію терапії на 2 роки5.
Важливо, що максимальний ефект спостерігають у перші 2 роки після дебюту захворювання в пацієнтів із незначним підвищенням рівня HbA1c5.
Ferrannini E. та співавтори провели дослідження за участю пацієнтів із ЦД 2 типу, які мали недостатній контроль глікемії при монотерапії метформіном. Для інтенсифікації лікування застосовували вілдагліптин (представник групи іДПП-4) і глімепірид (ПСС), для яких провели оцінювання їх безпеки та ефективності6.
У результатах дослідження продемонстровано, що кількість епізодів гіпоглікемії в групі вілдагліптину була в 14 разів меншою, ніж у групі глімепіриду. До того ж у групі вілдагліптину не було жодного випадку важкої гіпоглікемії, тоді як у групі глімепіриду таких випадків було 10 (p < 0,01)6.
У випадках, коли метформін не забезпечує достатнього контролю глікемії, комбінація з вілдагліптином значно зменшує кількість гіпоглікемій порівняно з комбінацією з глімепіридом і демонструє сприятливий профіль безпеки без збільшення маси тіла6.
Основні тези
В ADA наголошують, що призначення ПСС має бути ретельно зважене через потенційні ризики та обмежену ефективність3.
Застосування представників старших поколінь ПСС асоціюється з вищим ризиком гіпоглікемій і кардіоваскулярних ускладнень2.
В ADA рекомендують зосередитися на виборі новіших класів гіпоглікемічних ЛЗ, особливо в пацієнтів із коморбідними патологіями3.
Згідно з рекомендаціями ADA 2023, іДПП-4 мають значні переваги в контролі глікемії, впливі на масу тіла та зниженні ризиків гіпоглікемії4.
ІДПП-4 можна застосовувати на старті лікування як монотерапію. Найбільш виражене зниження рівня HbA1c і ППГ серед усіх представників групи демонструє вілдагліптин5.
Раннє призначення вілдагліптину при інтенсифікації терапії метформіном забезпечує зниження ризику втрати контролю рівня HbA1c і вдвічі підвищує ймовірність успіху лікування незалежно від маси тіла, віку, статі та функції нирок і дає змогу відстрочити подальшу інтенсифікацію терапії на 2 роки5.
У випадках, коли метформін не забезпечує достатнього контролю глікемії, комбінація з вілдагліптином значно зменшує кількість гіпоглікемій порівняно з комбінацією з глімепіридом і демонструє сприятливий профіль безпеки без збільшення маси тіла6.
ADA (American Diabetes Association) — Американська діабетична асоціація
HbA1c — глікований гемоглобін
іДПП-4 — інгібітори дипептидилпептидази-4
ЛЗ — лікарський засіб
ПЗ — підшлункова залоза
ППГ — постпрандіальна глюкоза
ПСС — похідне сульфонілсечовини
ЦД — цукровий діабет
- Паньків В.І. Цукровий діабет 2-го типу: сучасні міжнародні настанови, персоніфікований підхід і реальна амбулаторна практика. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2020; 16(6):33–38. DOI: 10.22141/2224-0721.16.6.2020.215384
- Козловська А. Препарати сульфонілсечовини: аспекти застосування в клінічній практиці. Здоров’я України. 2019; 3(47):38–39.
- Standards of Care in Diabetes. American Diabetes Association. 2023.
- Паньків В.І. Можливості вілдагліптину в оптимальному контролі цукрового діабету 2-го типу. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2019; 15(6):482–487.
- Соколова Л.К. Роль інгібіторів дипептидилпептидази‑4
у комплексній терапії пацієнтів із цукровим діабетом. Здоров’я України. 2023; 3(63):13. - Ferrannini E., Fonseca V., Zinman B. et al. Fifty-two-week efficacy and safety of vildagliptin vs. glimepiride in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin monotherapy. Diabetes Obesity Metabolism. 2009; 11(2):157–166. DOI: 10.1111/j.1463-1326.2008.00994.x
