Цереброваскулярні ускладнення при ревматичних захворюваннях
У пацієнтів із ревматичними захворюваннями в кілька разів підвищується ризик інсультів. Дізнайтеся, чому так відбувається і про можливості нейропротекції
Цереброваскулярні ускладнення при ревматичних захворюваннях
Пацієнти з ревматичними захворюваннями (РЗ) мають підвищений ризик розвитку цереброваскулярних ускладнень. Наприклад, при ревматоїдному артриті (РА) і системному червоному вовчаку (СЧВ) спостерігають вищу ймовірність виникнення ішемічного та геморагічного інсульту протягом року після госпіталізації з приводу РЗ. При цьому ризик цереброваскулярних ускладнень при РА може зберігатися до 10 років1.
Патофізіологія цереброваскулярних ускладнень при РА і СЧВ
Для пацієнтів із РА і СЧВ характерним є формування атеросклерозу, тромбозу з подальшим виникненням інсульту1.
Ревматоїдний артрит
При РА є кілька ймовірних механізмів розвитку інсульту1:
- Системне запалення при РА вірогідно прискорює розвиток атеросклерозу. Це так само з часом може призвести до інсульту
- При тривалому перебігу захворювання може підвищуватись рівень прокоагулянтних факторів крові. Виникає гіперкоагуляція, яка спричиняє розвиток інсульту
- Розвиток емболічного інсульту при РА може бути зумовлений прямою оклюзією вертебробазилярного русла внаслідок ревматичного ушкодження поперечної зв’язки й розвитку атлантоаксіальної сублюксації. Компресія хребтових артерій через сублюксацію шийного відділу виникає в 5% пацієнтів із РА. Повільне руйнування атлантоаксіального суглоба також спричиняє пізню появу інсульту при РА
Системний червоний вовчак
Цереброваскулярні захворювання — один із нейропсихіатричних проявів СЧВ. Хоча всі вони суттєво погіршують якість життя, саме цереброваскулярні захворювання та мієлопатії при СЧВ асоціюються з підвищеною смертністю1.
За результатами систематичного огляду та метааналізу 10 досліджень, пацієнти з СЧВ мають2:
- Удвічі вищий ризик ішемічного інсульту
- Утричі вищий ризик внутрішньомозкового крововиливу
- Майже в чотири рази вищий ризик субарахноїдального крововиливу
Також виявлено, що відносний ризик інсульту був найвищим серед осіб віком до 50 років2.
Підвищений ризик ішемічного інсульту може бути пов'язаний з кількома різними причинами. По-перше, пацієнти з СЧВ мають супутні захворювання, які спричиняють розвиток інсульту: васкуліт, антифосфоліпідний синдром, артеріальну гіпертензію. По-друге, системне запалення також може відігравати важливу роль у запуску інсульту, як це спостерігали при інших РЗ. По-третє, значну роль у розвитку цереброваскулярних ускладнень відіграє імуносупресивна терапія СЧВ. Також високий відносний ризик інсульту в молодшому віці можна частково пояснити прискореним і передчасним атеросклерозом, що спостерігають при СЧВ2.
Підвищений ризик тромбозу при СЧВ може бути спричинений2:
Антифосфоліпідним синдромом
Ендокардитом Лібмана — Сакса
Імунними відкладеннями (такими, як комплекси аутоантитіл-антигенів, вовчаковий антикоагулянт і антифосфоліпідні антитіла)
Ендотеліальна дисфункція, що спостерігають при ВКВ, може збільшити ймовірність розриву, який призводить до геморагічного інсульту2.
Наслідки цереброваскулярних ускладнень і шляхи коригування
Одним із наслідків пошкоджувальної дії ішемії при інсульті є холінергічна недостатність. Вона проявляється3:
- Зниженням біосинтезу ацетилхоліну
- Порушенням балансу ферментів його метаболізму в бік активації ацетилхолінестерази
- Утратою холінергічних нейронів
Ацетилхолін розглядають як основний нейромедіатор, що забезпечує реалізацію когнітивних функцій. Саме тому холінергічна недостатність, яка розвивається після інсульту, асоціюється з когнітивними порушеннями3.
Нейропротекція є важливою складовою в лікуванні інсульту. Серед нейропротекторів найбільш відомим і доступним на сьогодні є холіну альфосцерат3.
Холіну альфосцерат — ендогенний попередник холіну і гліцерофосфату. Холін бере учать у біосинтезі ацетилхоліну, гліцерофосфат є попередником фосфоліпідів (фосфатидилхоліну) нейронної мембрани.
Ключовими функціями холіну альфосцерату є4:
Покращення передачі нервових імпульсів у холінергічних нейронах і церебрального кровотоку
Посилення метаболічних процесів у головному мозку
Відновлення свідомості при травматичному ушкодженні головного мозку
Позитивний вплив на функції пам’яті та пізнавальні здібності
Огляд метааналізу 2023 року щодо застосування холіну альфосцерату при інсульті
Систематичний огляд та метааналіз 2023 року Sagaro G.G. і Amenta F.
За результатами, холіну альфосцерат (ХАФС) вірогідно покращував неврологічну функцію, когнітивний стан і спроможність до виконання повсякденних дій5
- У рандомізованому контрольованому дослідженні Kamchatnov та співавторів (2012) уже на 21-й день терапії у групі ХАФС 41,6% пацієнтів досягли покращення за NIHSS, тоді як у контрольній — лише 18,6%
(p < 0,05). Також зафіксовано зростання незалежності за індексом Бартел (17,8% проти 7,2% відповідно)5 - У дослідженні Vinogradov та співавторів (2013) середній бал за NIHSS знизився з 12,8 до 6,1 у групі ХАФС проти зниження з 12,1 до 9,1 у контрольній (p < 0,05)5
- У трьох великих неконтрольованих дослідженнях (Sangiorgi, Aguglia, Tomasina, сумарно понад 2480 пацієнтів) спостерігали стабільне покращення за шкалою Мет’ю (на 11–16 балів) і MMSE (на 2,6–3,4 бала) до 6-го місяця лікування5
Висновок5
Холіну альфосцерат демонструє стабільний позитивний вплив на неврологічне та когнітивне відновлення після інсульту. Це обґрунтовує його включення до стратегії полінейропротекції
Основні тези
Пацієнти з ревматичними захворюваннями (РЗ) мають підвищений ризик розвитку цереброваскулярних ускладнень1
Для пацієнтів із РА і СЧВ характерним є формування атеросклерозу, тромбозу з подальшим виникненням інсульту1
Одним із наслідків пошкоджувальної дії ішемії при інсульті є холінергічна недостатність3
Ацетилхолін розглядають як основний нейромедіатор, що забезпечує реалізацію когнітивних функцій. Саме тому холінергічна недостатність, яка розвивається після інсульту, асоціюється з когнітивними порушеннями3
Серед нейропротекторів найбільш відомим і доступним на сьогодні є холіну альфосцерат3
Холіну альфосцерат демонструє стабільний позитивний вплив на неврологічне та когнітивне відновлення після інсульту. Це обґрунтовує його включення до стратегії полінейропротекції5
Лікування дегенеративно-інволюційних мозкових психоорганічних синдромів, змін в емоційній та поведінковій сфері та псевдомеланхолії у людей літнього віку
Лікування тяжких черепно-мозкових травм зі стовбуровим ушкодженням та психоорганічними синдромами. Профілактика післяопераційної когнітивної дисфункції
Лікування психоорганічного синдрому, наслідків цереброваскулярної недостатності, порушень поведінки та афективної сфери у людей літнього віку
BI — індекс Бартел
MMSE (Mini-Mental State Examination) — Коротка шкала оцінювання психічного статусу
mRS (Modified Rankin Scale) — Модифікована шкала Ренкіна
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) — Шкала інсульту Національного інституту здоров’я (США)
РА — ревматоїдний артрит
РЗ — ревматичне захворювання
СЧВ — системний червоний вовчак
ХАФС — холіну альфосцерат
- Goldstein J.M. Neurologic complications of rheumatic disease. Continuum (Minneap Minn). 2014 Jun;20(3 Neurology of Systemic Disease):657–69. DOI: 10.1212/01.CON.0000450972.06947.37
- Holmqvist M., Simard J.F., Asplund K. et al. Stroke in systemic lupus erythematosus: a meta-analysis of population-based cohort studies: RMD Open. 2015; 1:e000168.
- Сучасні підходи до ведення пацієнтів з інсультом: акцент на полінейропротекції. За матеріалами NeuroSummit. 2016. Режим доступу: https://health-ua.com/article/25424-sovremennye-podhody-k-vedeniyu-patcientov-s-insultom-aktcent-na-polinejropr (дата звернення: 04.07.2025).
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Гліятон®, капсули м’які по 400 мг. РП №UA/14536/01/01.
- Sagaro G.G., Amenta F. Choline-Containing Phospholipids in Stroke Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 Apr 14; 12(8):2875. DOI: 10.3390/jcm12082875
